FORM INSTRUMEN AUDIT

NO STANDAR/KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN FAKTA TEMUAN AUDIT REKOMENDASI

1 Standar akreditasi MENYUSUN PEDOMAN
DAN PROSEDUR 1. Apakah setiap pedoman 1. Setiap pedoman atau Setiap dokumen belum Penjadwalan evaluasi
1. Penyusunan dokumen atau panduan dilengkapi panduan dilengkapi dilakukan evaluasi setiap dokumen setiap tahun
a. Setiap pedoman atau panduan harus dengan peraturan/keputusan dengan 2-3 tahun untuk menjaga relevansi
dilengkapi dengan kepala Puskesmas untuk peraturan/keputusan pedoman, serta pencatatan
peraturan/keputusan kepala pemberlakuan kepala Puskesmas rekaman historis
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut? untuk pemberlakuan perubahan.
pedoman/panduan tersebut 2. Apakah setiap dokumen pedoman/panduan
b. Setiap dokumen sebaiknya dilakukan dilakukan evaluasi setiap 2-3 tersebut.
evaluasi setiap 2-3 tahun tahun? 2. Setiap dokumen tidak
c. Pedoman disusun sesuai dengan 3. Apakah pedoman disusun dilakukan evaluasi
sistematika pedoman sesuai dengan sistematika setiap 2-3 tahun.
2. Penyusunan prosedur pedoman? 3. Pedoman disusun
a. Semua petugas harus membuat 4. Apakah semua petugas sesuai dengan
prosedur sesuai dengan sistematika harus membuat prosedur sistematika pedoman
b. Sistematika prosedur meliputi: sesuai dengan sistematika? 4. Semua petugas harus
a) Pengertian membuat prosedur
b) Tujuan sesuai dengan
c) Kebijakan sistematika.
d) Referensi
e) Peralatan
f) Langkah-langkah prosedur
g) Diagram alur
h) Unit terkait
i) Rekaman historis perubahan
 Form Ringkasan Temuan Audit No dok:
dan Status revisi:
Rencana Tindak Lanjut Tgl berlaku:
Unit Yang Diperiksa: Admin (perizinan tenaga medis dan paramedis) Halaman
Tanggal pemeriksaan:
NO Uraian ketidaksesuaian Bukti-bukti Ketidaksesuaian Standar/kriteria Analisis Tindakan Tindakan Waktu
objektif terhadap yang digunakan perbaikan pencegahan penyelesaian
standar/instrume
n
1 Setiap dokumen belum Beberapa Setiap dokumen Standar Belum ada Penjadwalan - 2 bulan
dilakukan evaluasi setiap 2-3 dokumen kurang sebaiknya akreditasi penjadwalan evaluasi
tahun sesuai dengan dilakukan evaluasi MENYUSUN berkala untuk dokumen setiap
keadaan, tidak setiap 2-3 tahun PEDOMAN evaluasi tahun untuk
ada pencatatan DAN dokumen menjaga
rekaman historis PROSEDUR relevansi
perubahan pedoman, serta
pencatatan
rekaman historis
perubahan.

Ditetapkan oleh Auditor Disetujui oleh Auditee

____________________ ____________________

DOKUMENTASI PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL