INDIKATOR MUTU PELAYANAN KEPERAWATAN RSUD KARUBAGA

1. KESELAMATAN PASIEN ( PATIENT SAFETY)

Ruangan :
Bulan :
A. ANGKA KEJADIAN DEKUBITUS

Tanggal
No variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Jumlah kejadian
dekubitus

Jumlah pasien
2 beresiko terjadi
dekubitus

B. ANGKA KEJADIAN PASIEN JATUH

Faktor ketidak Tanggal

No sesuaian/
kesalahan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Jumlah pasien
jatuh

Jumlah pasien
2 yang beresiko
jatuh adalah
pasien baru

C. ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT OLEH PERAWAT

Faktor ketidak Tanggal

No sesuaian/kesalah
an 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Salah pasien

Salah nama dan

tidak sesuai
dengan identitas

2 Salah waktu
 2.1 terlambat
pemberian obat

2.2 pemberian
obat yang terlalu
cepat

2.3 obat stop

tetap dilanjutkan

3 Salah cara
pembeian/route

3.1 cara oral

3.2 intra vena
3.3 intra
muskuler
3.4 lain-lain
4 Salah dosis

4.1 dosis kurang

4.2 dosis
berlebih
5 Salah obat

6 Salah
dokumentasi
Jumlah
kesalahan
Jumlah pasien
/hari
Total

D. ANGKA KEJADIAN CIDERA AKIBAT RESTRAIN

Faktor ketidak Tanggal

No sesuaian/kesalah
an 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Jumlah pasien
1 dengan cidera
akibat restrain

Jumlah pasien
2 yang dipasang
restrain
D KARUBAGA

Total
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Total
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Total
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Total
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 KEPALA RUANGAN

( )
2. PERAWATAN DIRI
Ruangan :
Bulan :

Tanggal
No Variable
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Makanan Porsi diet

*gigi
Dan mulut
*mata
*rambut
Mandi bersih *kulit
2
pada
*kuku
*telinga
*tidak bau
badan
*perineal

2.1 terlambat
pemberian obat

2.2 pemberian
obat yang
terlalu cepat

2.3 obat stop

tetap
dilanjutkan

Salah cara
3 pembeian/rout
e

3.1 cara oral

3.2 intra vena

3.3 intra
muskuler
3.4 lain-lain
4 Salah dosis
4.1 dosis
kurang
4.2 dosis
berlebih
5 Salah obat

Salah
6
dokumentasi

Jumlah
kesalahan
Jumlah
pasien /hari
Total
Tanggal
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 total
 KEPALA RUANGAN

( )
3. KEPUASAN PASIEN : Tingkat kepuasan pasien dan keluarga terhadap pelayanan keperawatan
Ruangan :
Bulan :

Tanggal
No Element
Indikator 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Kelengkapan
1 dan ketepatan
informasi

2 Penurunan
kecemasan
Perawatan
3 Terampil
Profesional

Pasien merasa
nyaman

Terhindar dari
bahaya
Perawat
3 ramah dan
empati
Total

Jumlah pasien
ggal
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total

KEPALA RUANGAN

( )
4. KENYAMANAN PASIEN
Rangan :
Bulan :

A. ANGKA TATA LAKSANA PASIEN NYERI

Tanggal
No VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Jumlah pasien
1 nyeri yang
terdokumentasi

2 Total Pasien

Tanggal
No VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Jumlah tindakan
1 perawat sebagai
respon nyeri

2 Total Pasien
nyeri skala ³ 4
 Total
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Total
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

KEPALA RUANGAN

( )