IDENTIFIKASI PRODUK PELAYANAN

Instalasi: RAJAL
Unit Kerja: …

Jumlah Pelayanan
No Produk Pelayanan
per tahun
1 Pemeriksaan fisik 1,200
2 Pencabutan Gigi Sulung 120
3 Pencabutan Gigi Permanen 245
4 Tumpatan Gigi Sulung 66
5 Tumpatan Gigi Permanen 450
6 Scaling 20
7 Perawatan Saluran Akar 231
Jumlah 2,332
IDENTIFIKASI AKTIVITAS, KLASIFIKASI AKTIVITAS, KATEGORI AKTIVITAS DAN WAKTU PELAKSANAAN AKTIVITAS

Instalasi: Diisi nama instalasi tempat bekerja (bila unit kerja anda berada dibawah suatu instalasi)
Unit Kerja: Diisi nama unit kerja tempat bekerja

NO PRODUK PELAYANAN AKTIVITAS

1 Pemeriksaan fisik KIE dan inform concents
Persiapan pasien
Pemeriksaan perawat
Pemeriksaan Dokter
Pembuatan catatan medis

2 Pencabutan Gigi Sulung KIE dan inform concents

Persiapan alat
Persiapan pasien
Pelaksanaan tindakan pencabutan gigi sulung
Pembuatan catatan medis

3 Pencabutan Gigi Permanen KIE dan inform concents

Persiapan alat
Persiapan pasien
Pelaksanaan tindakan pencabutan gigi permanen
Pembuatan catatan medis

4 Tumpatan Gigi Sulung KIE dan inform concents

Persiapan alat
Persiapan pasien
Pelaksanaan tindakan Tumpatan gigi sulung
Pembuatan catatan medis

5 Tumpatan Gigi Permanen KIE dan inform concents

Persiapan alat
Persiapan pasien
Pelaksanaan tindakan Tumpatan gigi permanen
Pembuatan catatan medis

6 Scaling KIE dan inform concents

Persiapan alat
Persiapan pasien
Pelaksanaan tindakan Scaling
Pembuatan catatan medis

7 Perawatan Saluran Akar KIE dan inform concents

Persiapan alat
Persiapan pasien
Pelaksanaan tindakan Perawatan saluran akar
Pembuatan catatan medis
Rekapitulasi Waktu Pelayanan
No Produk Waktu Primer
1 Pemeriksaan fisik 5
2 Pencabutan Gigi Sulung 12
3 Pencabutan Gigi Permanen 15
4 Tumpatan Gigi Sulung 27
5 Tumpatan Gigi Permanen 25
6 Scaling 35
7 Perawatan Saluran Akar 35
AKTU PELAKSANAAN AKTIVITAS

uatu instalasi)

TOTAL WAKTU
KLASIFIKASI AKTIVITAS KATEGORI AKTIVITAS WAKTU PRIMER
primer UA 1 2 menit 5 menit
sekunder UA 1 1 menit
primer UA 1 2 menit
primer UA 1 1 menit
sekunder UA 1 2 menit

primer UA2 2 menit 12 menit

sekunder UA2 2 menit
primer UA2 5 menit
primer UA2 5 menit
sekunder UA2 2 menit

primer UA3 2 menit 15 menit

sekunder UA3 2 menit
primer UA3 3 menit
primer UA3 10 menit
sekunder UA3 2 menit

primer UA4 2 menit 27 menit

sekunder UA4 2 menit
primer UA4 5 menit
primer UA4 20 menit
sekunder UA4 2 menit

primer UA5 2 menit 25 menit

sekunder UA5 2 menit
primer UA5 3 menit
primer UA5 20 menit
sekunder UA5 2 menit

primer UA6 2 menit 35 menit

sekunder UA6 2 menit
primer UA6 3 menit
primer UA6 30 menit
sekunder UA6 2 menit

primer UA7 2 menit 35 menit

sekunder UA7 5 menit
primer UA7 3 menit
primer UA7 30 menit
sekunder UA7 2 menit
PENGGABUNGAN AKTIVITAS

Instalasi: Diisi nama instalasi tempat bekerja (bila unit kerja anda berada dibawah suatu instalasi)
Unit Kerja: Poli gigi

NO AKTIVITAS KLASIFIKASI AKTIVITA KATEGORI AKTIVITAS

1 Pelayanan RM S1 FA
2 Pelayanan IPS S2 FA
3 Pelayanan Laundry S3 FA
4 Pelayanan Keamanan S4 FA
5 Pelayanan Cleaning Service S5 FA
6 Pelayanan Admin& Manajemen S6 FA
7 Persiapan pasien S7 UA 1
8 Pembuatan catatan medis S8 UA 1
9 Persiapan alat S9 UA2
10 Pembuatan catatan medis S10 UA2
11 Persiapan alat S11 UA3
12 Pembuatan catatan medis S12 UA3
13 Persiapan alat S13 UA4
14 Pembuatan catatan medis S14 UA4
15 Persiapan alat S15 UA5
16 Pembuatan catatan medis S16 UA5
17 Persiapan alat S17 UA6
18 Pembuatan catatan medis S18 UA6
19 Persiapan alat S19 UA7
20 Pembuatan catatan medis S20 UA7
21 KIE dan inform concents P1 UA 1
22 Pemeriksaan perawat P2 UA 1
23 Pemeriksaan Dokter P3 UA 1
24 KIE dan inform concents P4 UA2
25 Persiapan pasien P5 UA2
26 Pelaksanaan tindakan pencabutan gigi sulung P6 UA2
27 KIE dan inform concents P7 UA3
28 Persiapan pasien P8 UA3
29 Pelaksanaan tindakan pencabutan gigi permanen P9 UA3
30 KIE dan inform concents P10 UA4
31 Persiapan pasien P11 UA4
32 Pelaksanaan tindakan Tumpatan gigi sulung P12 UA4
33 KIE dan inform concents P13 UA5
34 Persiapan pasien P14 UA5
35 Pelaksanaan tindakan Tumpatan gigi permanen P15 UA5
36 KIE dan inform concents P16 UA6
37 Persiapan pasien P17 UA6
38 Pelaksanaan tindakan Scaling P18 UA6
39 KIE dan inform concents P19 UA7
40 Persiapan pasien P20 UA7
41 Pelaksanaan tindakan Perawatan saluran akar P21 UA7
)

WAKTU

1 menit
2 menit
2 menit
2 menit
2 menit
2 menit
2 menit
2 menit
2 menit
2 menit
2 menit
2 menit
5 menit
2 menit
2 menit
2 menit
1 menit
2 menit
5 menit
5 menit
2 menit
3 menit
10 menit
2 menit
5 menit
20 menit
2 menit
3 menit
20 menit
 2 menit
3 menit
30 menit
2 menit
3 menit
30 menit
 KLASIFIKASI KATEGORI
NO AKTIVITAS WAKTU
AKTIVITAS AKTIVITAS

1 Pelayanan RM S1 FA
2 Pelayanan IPS S2 FA
3 Pelayanan Laundry S3 FA
4 Pelayanan Keamanan S4 FA
5 Pelayanan Cleaning Service S5 FA
6 Pelayanan Admin& Manajemen S6 FA
7 Persiapan pasien S7 UA 1 1 menit
8 Pembuatan catatan medis S8 UA 1 2 menit
9 Persiapan alat S9 UA2 2 menit
10 Pembuatan catatan medis S10 UA2 2 menit
11 Persiapan alat S11 UA3 2 menit
12 Pembuatan catatan medis S12 UA3 2 menit
13 Persiapan alat S13 UA4 2 menit
14 Pembuatan catatan medis S14 UA4 2 menit
15 Persiapan alat S15 UA5 2 menit
16 Pembuatan catatan medis S16 UA5 2 menit
17 Persiapan alat S17 UA6 2 menit
18 Pembuatan catatan medis S18 UA6 2 menit
19 Persiapan alat S19 UA7 5 menit
20 Pembuatan catatan medis S20 UA7 2 menit
21 KIE dan inform concents P1 UA 1 2 menit
22 Pemeriksaan perawat P2 UA 1 2 menit
23 Pemeriksaan Dokter P3 UA 1 1 menit
24 KIE dan inform concents P4 UA2 2 menit
25 Persiapan pasien P5 UA2 5 menit
26 Pelaksanaan tindakan pencabutan gigi sulung P6 UA2 5 menit
27 KIE dan inform concents P7 UA3 2 menit
28 Persiapan pasien P8 UA3 3 menit
29 Pelaksanaan tindakan pencabutan gigi permanen P9 UA3 10 menit
30 KIE dan inform concents P10 UA4 2 menit
31 Persiapan pasien P11 UA4 5 menit
32 Pelaksanaan tindakan Tumpatan gigi sulung P12 UA4 20 menit
33 KIE dan inform concents P13 UA5 2 menit
34 Persiapan pasien P14 UA5 3 menit
35 Pelaksanaan tindakan Tumpatan gigi permanen P15 UA5 20 menit
36 KIE dan inform concents P16 UA6 2 menit
37 Persiapan pasien P17 UA6 3 menit
38 Pelaksanaan tindakan Scaling P18 UA6 30 menit
39 KIE dan inform concents P19 UA7 2 menit
40 Persiapan pasien P20 UA7 3 menit
41 Pelaksanaan tindakan Perawatan saluran akar P21 UA7 30 menit

BTL Poli gigi

55,616,307
Jumlah cost BTL S ke P S1 S2 S3 S4
pasien driver

138,066 P1-P21
5,491,988 P1-P21
1,406,362 P1-P21
301,843 P1-P21
303,750 P1-P21
1,050,299 P1-P21
1,200 1,200 1,598,438 P1-P3
1,200 2,400 3,196,875 P1-P3
120 240 319,688 P4-P6
120 240 319,688 P4-P6
245 490 652,695 P7-P9
245 490 652,695 P7-P9
66 132 175,828 P10-P12
66 132 175,828 P10-P12
450 900 1,198,828 P13-15
450 900 1,198,828 P13-15
20 40 53,281 P16-P18
20 40 53,281 P16-P18
231 1,155 1,538,496 P19-P21
231 462 615,399 P19-P21
1,200 2,400 3,196,875 10,062 400,242 102,492 21,998
1,200 2,400 3,196,875 10,062 400,242 102,492 21,998
1,200 1,200 1,598,438 5,031 200,121 51,246 10,999
120 240 319,688 1,006 40,024 10,249 2,200
120 600 799,219 2,515 100,061 25,623 5,499
120 600 799,219 2,515 100,061 25,623 5,499
245 490 652,695 2,054 81,716 20,925 4,491
245 735 979,043 3,081 122,574 31,388 6,737
245 2,450 3,263,477 10,272 408,580 104,627 22,456
66 132 175,828 553 22,013 5,637 1,210
66 330 439,570 1,384 55,033 14,093 3,025
66 1,320 1,758,281 5,534 220,133 56,371 12,099
450 900 1,198,828 3,773 150,091 38,435 8,249
450 1,350 1,798,242 5,660 225,136 57,652 12,374
450 9,000 11,988,283 37,732 1,500,908 384,345 82,491
20 40 53,281 168 6,671 1,708 367
20 60 79,922 252 10,006 2,562 550
20 600 799,219 2,515 100,061 25,623 5,499
231 462 615,399 1,937 77,047 19,730 4,235
231 693 923,098 2,905 115,570 29,595 6,352
 231 6,930 9,230,978 29,054 1,155,699 295,946 63,518
41,753 55,616,307 138,066 5,491,988 1,406,362 301,843
P1-P21 32,932
P1-P3 6,000 138,066 5,491,988 1,406,362 301,843
P4-P6 1,440 - - - -
P7-P9 3,675
P10-P12 1,782
P13-15 11,250
P16-P18 700
P19-P21 8,085
S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11

22,137 76,543 639,375 1,278,750

22,137 76,543 639,375 1,278,750
11,068 38,272 319,688 639,375
2,214 7,654 53,281 53,281
5,534 19,136 133,203 133,203
5,534 19,136 133,203 133,203
4,520 15,628 87,026
6,779 23,441 130,539
22,598 78,138 435,130
1,218 4,210
3,044 10,525
12,175 42,099
8,301 28,704
12,452 43,056
83,012 287,037
369 1,276
553 1,914
5,534 19,136
4,261 14,735
6,392 22,102
 63,919 221,018
303,750 1,050,299 1,598,438 3,196,875 319,688 319,688 652,695

303,750 1,050,299 1,598,438 3,196,875 319,688 319,688 652,695

- - - - - - -
S12 S13 S14 S15 S16 S17 S18 S19

87,026
130,539
435,130
13,024 13,024
32,561 32,561
130,243 130,243
95,906 95,906
143,859 143,859
959,063 959,063
3,045 3,045
4,567 4,567
45,670 45,670
87,914
131,871
 1,318,711
652,695 175,828 175,828 1,198,828 1,198,828 53,281 53,281 1,538,496

652,695 175,828 175,828 1,198,828 1,198,828 53,281 53,281 1,538,496

- - - - - - - -
 Jumlah BTL Rate BTL per
S20 pada aktivitas aktv primer
primer

5,748,474 4,790
5,748,474 4,790
2,874,237 2,395
489,597 4,080
1,223,993 10,200
1,223,993 10,200
956,082 3,902
1,434,122 5,854
4,780,408 19,512
236,718 3,587
591,794 8,967
2,367,178 35,866
1,628,193 3,618
2,442,290 5,427
16,281,932 36,182
69,928 3,496
104,893 5,245
1,048,926 52,446
35,166 860,422 3,725
52,748 1,290,633 5,587
527,484 12,906,327 55,872
615,399

615,399
-
 BIAYA BAHAN PER TINDAKAN
UNIT KERJA: POLI GIGI

Jenis Tindakan/Pemeriksaan: Pemeriksaan Fisik

No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga
1 Hand scoen non steril 1 pasang 750
2 MASKER 1 Bh 500
Jumlah Biaya Per Tindakan

Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan: Pencabutan Gigi Sulung

No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga
ALKOHOL 70% 50 ml 35,000
BETHADINE 25 ml 50,400
HAND SCOEN STERIL 1 psg 10,000
HIBISCRUB 10 ml 1,170,000
KASSA STERIL 6 lembar 5,500
CE Spray 10 ml 120,000
Kapas 3 gr 60,000
Air untuk kumur 200 ml 600
MASKER 1 Bh 500
Jumlah Biaya Per Tindakan

Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan: Pencabutan Gigi Permanen

No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga
ALKOHOL 70% 50 ml 35,000
BETHADINE 25 ml 50,400
HAND SCOEN STERIL 1 psg 10,000
HIBISCRUB 10 ml 1,170,000
KASSA STERIL 6 lembar 5,500
Lidocain Andrenalin 2% 2 Ampul 40,920
Kapas 3 gr 60,000
Spuit 3 cc 1 bh 2,400
Air untuk kumur 200 ml 600
MASKER 1 Bh 500
Jumlah Biaya Per Tindakan

Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan: Tumpatan Gigi Sulung

No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga

ALKOHOL 70% 50 ml 35,000
HAND SCOEN STERIL 1 psg 10,000
HIBISCRUB 10 ml 1,170,000
Tampon Kapas 3.0 gr 60,000
Catton roll 2 Ampul 40,920
 Glass Ionomer 0.5 gr 400,000
Air untuk kumur 200 ml 600
MASKER 1 Bh 500
Jumlah Biaya Per Tindakan

Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan: Tumpatan Gigi Permanen

No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga
ALKOHOL 70% 50 ml 35,000
HAND SCOEN STERIL 1 psg 10,000
HIBISCRUB 10 ml 1,170,000
Tampon Kapas 3.0 gr 60,000
Catton roll 2 Ampul 40,920
Komposit 0.5 gr 540,000
Etching 0.2 ml 100,000
Bonding 0.2 ml 250,000
Air untuk kumur 400 ml 600
MASKER 1 Bh 500
Jumlah Biaya Per Tindakan

Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan: Scalling

No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga
ALKOHOL 70% 50 ml 35,000
HAND SCOEN STERIL 1 psg 10,000
HIBISCRUB 10 ml 1,170,000
Catton roll 2 Ampul 40,920
Obat Kumur 15 ml 135,000
Air untuk kumur 800 ml 600
MASKER 1 Bh 500
Jumlah Biaya Per Tindakan

Jenis Tindakan/Pemeriksaan/Pelayanan: Perawatan Saluran Akar

No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga
ALKOHOL 70% 50 ml 35,000
HAND SCOEN STERIL 1 psg 10,000
HIBISCRUB 10 ml 1,170,000
Catton roll 2 Ampul 40,920
Air untuk kumur 800 ml 600
Devital Pulp X 0.2 gr 428,000
Cavit 1 gr 155,000
MASKER 1 Bh 500
Jumlah Biaya Per Tindakan

Rekapitulasi Biaya Bahan

No. Jenis Tindakan Biaya Bahan Per Satuan Tindakan
1 Pemeriksaan fisik 1,250
2 Pencabutan Gigi Sulung 26,110
3 Pencabutan Gigi Permanen 25,238
4 Tumpatan Gigi Sulung 31,611
5 Tumpatan Gigi Permanen 43,878
6 Scaling 29,343
7 Perawatan Saluran Akar 42,005
 Kemasan Satuan Harga bahan per tindakan (Rupiah)
1 pasang 750
1 buah 500
1,250

Kemasan Satuan Harga bahan per tindakan (Rupiah)

1,000 ml 1,750
1,000 ml 1,260
1 psg 10,000
5,000 ml 2,340
10 lembar 3,300
200 ml 6,000
500 gr 360
200 ml 600
1 buah 500
26,110

Kemasan Satuan Harga bahan per tindakan (Rupiah)

1,000 ml 1,750
1,000 ml 1,260
1 psg 10,000
5,000 ml 2,340
10 lembar 3,300
30 ampul 2,728
500 gr 360
1 bh 2,400
200 ml 600
1 buah 500
25,238

Kemasan Satuan Harga bahan per tindakan (Rupiah)

1,000 ml 1,750
1 psg 10,000
5,000 ml 2,340
500.0 gr 360.0
30 ampul 2,728
 15 gr 13,333
200 ml 600
1 buah 500
31,611

Kemasan Satuan Harga bahan per tindakan (Rupiah)

1,000 ml 1,750
1 psg 10,000
5,000 ml 2,340
500.0 gr 360.0
30 ampul 2,728
15 gr 18,000
10 ml 2,000
10 ml 5,000
200 ml 1,200
1 buah 500
43,878

Kemasan Satuan Harga bahan per tindakan (Rupiah)

1,000 ml 1,750
1 psg 10,000
5,000 ml 2,340
30 ampul 2,728
200 ml 10,125
200 ml 2,400
1 buah 500
29,343

Kemasan Satuan Harga bahan per tindakan (Rupiah)

1,000 ml 1,750
1 psg 10,000
5,000 ml 2,340
30 ampul 2,728
200 ml 2,400
5 gr 17,120
30 gr 5,167
1 buah 500
42,005
 BIAYA SDM PER TINDAKAN
UNIT KERJA:….

No Nama Tenaga Kerja Medis/Paramedis Jumlah Gaji setahun

1 Dokter Gigi 240,000,000
2 Perawat Gigi 38,400,000
3
4
5
6
Jumlah 278,400,000

Waktu pelayanan selama 1 tahun (dalam satuan menit)

Biaya pegawai per menit

No. Jenis Tindakan waktu pelayanan primer

Pemeriksaan fisik 5
Pencabutan Gigi Sulung 12
Pencabutan Gigi Permanen 15
Tumpatan Gigi Sulung 27
Tumpatan Gigi Permanen 25
Scaling 35
Perawatan Saluran Akar 35
 101520
2,742

Biaya Pegawai Per

Satuan Tindakan

13,712
32,908
41,135
74,043
68,558
95,981
95,981
 BIAYA ALAT MEDIS PER TINDAKAN
UNIT KERJA: POLI GIGI

1 Pemeriksaan fisik
Umur alat Biaya
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp)
(Tahun) Depresiasi (Rp)
1 Dental Unit 150,000,000 5 30,000,000
2 Stestokop 550,000 5 110,000
3 bengkok sedang 180,000 5 36,000
4 Kaca mulut 20,000 2 10,000
5 Pinset 20,000 2 10,000
6 Sonde 20,000 2 10,000
TOTAL

2 Pencabutan Gigi Sulung

Umur alat Biaya
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp)
(Tahun) Depresiasi (Rp)
1 Dental Unit 150,000,000 5 30,000,000
2 Kaca mulut 20,000 2 10,000
3 Pinset 20,000 2 10,000
4 Sonde 20,000 2 10,000
5 Cucing betadine 22,000 5 4,400
6 Tang cabut anak-anak 98,000 3 32,667
7 Bein 75,000 3 25,000
8 bengkok sedang 180,000 5 36,000
10 Tempat Tampon 50,000 5 10,000
total

3 Pencabutan Gigi Permanen

Umur alat Biaya
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp)
(Tahun) Depresiasi (Rp)
1 Dental Unit 150,000,000 5 30,000,000
2 Kaca mulut 20,000 2 10,000
3 Pinset 20,000 2 10,000
4 Sonde 20,000 2 10,000
5 Cucing betadine 22,000 5 4,400
6 Tang Cabut Dewasa 150,000 3 32,667
7 Bein 75,000 3 25,000
8 Cryer 75,000 3 36,000
9 Bengkok Sedang 180,000 5 10,000
10 Tempat Tampon 50,000 5 10,000
TOTAL

4 Tumpatan Gigi Sulung

Umur alat Biaya
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp)
(Tahun) Depresiasi (Rp)
1 Dental Unit 150,000,000 5 30,000,000
 2 Kaca mulut 20,000 2 10,000
3 Pinset 20,000 2 10,000
4 Sonde 20,000 2 10,000
5 Bengkok Sedang 180,000 5 36,000
6 Tempat Cotton Roll 50,000 3 16,667
7 Plastis Filling 20,000 2 10,000
8 Excavator 20,000 2 10,000
9 High Speed Bur 2,423,500 3 807,833
10 Diamond Bur 35,000 1 35,000

5 Tumpatan Gigi Permanen

Umur alat Biaya
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp)
(Tahun) Depresiasi (Rp)
1 Dental Unit 150,000,000 5 30,000,000
2 Kaca Mulut 20,000 2 10,000
3 Pinset 20,000 2 10,000
4 Sonde 20,000 2 10,000
5 Bengkok Sedang 180,000 5 36,000
6 Tempat Cotton Roll 50,000 3 16,667
7 Plastis Filling 20,000 2 10,000
8 Excavator 20,000 2 10,000
9 High Speed Bur 2,423,500 3 807,833
10 Diamond Bur 35,000 1 35,000

6 Scaling
Umur alat Biaya
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp)
(Tahun) Depresiasi (Rp)
1 Dental Unit 150,000,000 5 30,000,000
2 Scaller 30,000,000 3 10,000,000
3 Kaca Mulut 20,000 2 10,000
4 Sonde 20,000 2 10,000
5 Excavator 20,000 2 10,000
6 pinset 20,000 2 10,000

7 Perawatan Saluran Akar

Umur alat Biaya
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp)
(Tahun) Depresiasi (Rp)
1 Dental Unit 150,000,000 5 30,000,000
2 Scaller 30,000,000 3 10,000,000
3 Kaca Mulut 20,000 2 10,000
Sonde 20,000 2 10,000
Excavator 20,000 2 10,000
pinset 20,000 2 10,000
plastis filling instrumen 30,000 2 15,000
burnisher 30,000 2 15,000
4 jarum ektirpasi 70,000 2 35,000
Jarum Reamer 130,000 2 65,000
Jarum Lentulo 100,000 2 50,000
 Jarum File 75,000 2 37,500

Waktu Pelayanan Biaya Alat Per

No. Nama Produk Biaya Alat Medis
(menit) Satuan Tindakan
1 Pemeriksaan fisik 5 297.24 1,486
2 Pencabutan Gigi Sulung 12 296.77 3,561
3 Pencabutan Gigi Permanen 15 296.97 4,455
4 Tumpatan Gigi Sulung 27 304.82 8,230
5 Tumpatan Gigi Permanen 25 304.82 7,621
6 Scaling 35 394.41 13,804
7 Perawatan Saluran Akar 35 396.55 13,879
Waktu pelayanan per Bi Depresiasi alat
tahun (dlm menit) per menit
101,520 295.51
101,520 1.08
101,520 0.35
101,520 0.10
101,520 0.10
101,520 0.10
609,120 297.24

Waktu pelayanan per Bi Depresiasi alat

tahun (dlm menit) per menit
101,520 295.51
101,520 0.10
101,520 0.10
101,520 0.10
101,520 0.04
101,520 0.32
101,520 0.25
101,520 0.35
101,520 0.10
296.77

Waktu pelayanan per Bi Depresiasi alat

tahun (dlm menit) per menit
101,520 295.51
101,520 0.10
101,520 0.10
101,520 0.10
101,520 0.04
101,520 0.32
101,520 0.25
101,520 0.35
101,520 0.10
101,520 0.10
296.97

Waktu pelayanan per Bi Depresiasi alat

tahun (dlm menit) per menit
101,520 295.51
 101,520 0.10
101,520 0.10
101,520 0.10
101,520 0.35
101,520 0.16
101,520 0.10
101,520 0.10
101,520 7.96
101,520 0.34
304.82

Waktu pelayanan per Bi Depresiasi alat

tahun (dlm menit) per menit
101,520 295.51
101,520 0.10
101,520 0.10
101,520 0.10
101,520 0.35
101,520 0.16
101,520 0.10
101,520 0.10
101,520 7.96
101,520 0.34
304.82

Waktu pelayanan per Bi Depresiasi alat

tahun (dlm menit) per menit
101,520 295.51
101,520 98.50
101,520 0.10
101,520 0.10
101,520 0.10
101,520 0.10
394.41

Waktu pelayanan per Bi Depresiasi alat

tahun (dlm menit) per menit
101,520 295.51
101,520 98.50
101,520 0.10
101,520 0.10
101,520 0.10
101,520 0.10
101,520 0.15
101,520 0.15
101,520 0.34
101,520 0.64
101,520 0.49
101,520 0.37
396.55
Total Biaya Langsung
No. Tindakan Biaya bahan Biaya Pegawai Biaya Alat Total Bi Langsung
1 Pemeriksaan fisik 1,250 13,712 1,486 16,448
2 Pencabutan Gigi Sulung 26,110 32,908 3,561 62,579
3 Pencabutan Gigi Permanen 25,238 41,135 4,455 70,827
4 Tumpatan Gigi Sulung 31,611 74,043 8,230 113,884
5 Tumpatan Gigi Permanen 43,878 68,558 7,621 120,056
6 Scaling 29,343 95,981 13,804 139,128
7 Perawatan Saluran Akar 42,005 95,981 13,879 151,865
Biaya Depresiasi Gedung

Unit Kerja : POLI GIGI

Masa Hidup
No Nama Gedung Luas Harga per m2
(th)
1 Poli Gigi 18.0 7,936,508 20

Jumlah
BIAYA DEPRESIASI
(Rp.)
7,142,857

7,142,857
Biaya Depresiasi Alat Non Medis

Unit Kerja : Poli Gigi

BIAYA
Jumlah Alat di Unit Harga Beli Masa Hidup
No Nama/Jenis Barang DEPRESIASI
Kerja
(Rp.) (th) (Rp.)
1 Meja 1/2 Biro 1 4,410,000 4 1,102,500
2 Kursi Putar 1 3,400,000 4 850,000
3 Kursi Lipat 2 370,000 4 185,000
4 Kursi Kayu 1 250,000 4 62,500
5 Lemari Instrumen Alat 1 1,953,000 4 488,250
6 AC Split 1 Pk 1 3,800,000 4 950,000
7 Pesawat Telepon 1 260,000 4 65,000
8 Tempat Tisu Dinding (Hand Towel See - U 1 80,000 4 20,000
9 Lampu TL 2 150,000 4 75,000
Jumlah 3,798,250
Biaya Gaji (Honorer) Per Unit per tahun

Unit Kerja :

Take Home Gaji dibebankan di PB ini

No Nama Pegawai Insentif Lain
Pay (Slip Gaji) (THP+Insentif)
Hr Admin 30,000,000 4,000,000 34,000,000

Total 34,000,000
Tabel Biaya Bahan Habis Pakai Non Medis
Unit Kerja:

No. Unit Kerja Biaya BHP Total

1 Poli Gigi Per Tahun
1,675,200 1,675,200
(Rp)
Jumlah 1,675,200
Biaya Umum (Telepon, Air, Listrik, Internet) per tahun

Unit Kerja:

No. Bulan Biaya Untuk Jumlah Biaya

6000000

Jumlah 6,000,000
Biaya Perjalanan Dinas Pegawai

Unit Kerja: Poli Gigi

No. Bulan Biaya Untuk Jumlah Biaya

Juli Pelatihan 3000000

Jumlah 3,000,000
Biaya Lain-lain (seragam, dll)

Unit Kerja:

No. Bulan Biaya Untuk Jumlah Biaya

Nihil

Jumlah -
 BIAYA TAK LANGSUNG
UNIT KERJA:

No Biaya Tidak Langsung Jumlah

A Biaya Depresiasi
A.1 Gedung 7,142,857
A.2 Alat Non Medis 3,798,250

B Biaya Operasional
B.1 Gaji Tenaga Non Medis (Hon) 34,000,000
B.2 BHP Non Medis 1,675,200
B.3 Biaya Umum 6,000,000
B.4 Biaya Perjalanan Dinas 3,000,000
B.5 Biaya Lain -

C Biaya Pemeliharaan
Jumlah Total BTL 55,616,307
 Pencabutan Gigi Pencabutan Gigi Tumpatan Gigi Tumpatan Gigi
Rate BTL per Pemeriksaan fisik Sulung Permanen Sulung Permanen
Uraian
aktivitas primer
1 2 3 4 5
BIAYA LANGSUNG 16,448 62,579 70,827 113,884 120,056
BTL :
P1 4,790 4,790
P2 4,790 4,790
P3 2,395 2,395
P4 4,080 4,080
P5 10,200 10,200
P6 10,200 10,200
P7 3,902 3,902
P8 5,854 5,854
P9 19,512 19,512
P10 3,587 3,587
P11 8,967 8,967
P12 35,866 35,866
P13 3,618 3,618
P14 5,427 5,427
P15 36,182 36,182
P16 3,496
P17 5,245
P18 52,446
P19 3,725
P20 5,587
P21 55,872
BIAYA TAK LANGSUNG 11,976 24,480 29,268 48,420 45,228
UNIT COST 28,424 87,059 100,095 162,304 165,284
 Perawatan
Scaling
Saluran Akar
6 7
139,128 151,865

3,496
5,245
52,446
3,725
5,587
55,872
61,187 65,183
200,316 217,048