PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS

No. Dokumen : DT/ADM/PKM-MDH/I/2018/.....

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

UPT Hj. TURIAH, SKM

PUSKESMAS
NIP.19661003 198703 2 009
MANDAH
KRITERIA

NO KEGIATAN TIDAK
YA TIDAK
BERLAKU

Apakah petugas mengumpulkan data program dan

1
pelayanan?

2 Apakah petugas menganalisis data program dan pelayanan?

Apakah petugas menginventarisasi permasaahan di program

3
dan pelayanan?

Apakah petugas mencari penyebab masalah di program dan

4
pelayanan?

Apakah petugas mengundang anggota dan unit terkait dengan

5
masalah program dan pelayanan?

6 Apakah petugas penyiapkan administrasi monitoring?

Apakah petugas membuka acara pertemuan pembahasan

7
monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan?

Apakah petugas membahas permasalahan yang menjadi

8
pokok bahasan pertemuan?

9 Apakah petugas memberikan solusi pemecahan masalah?

Apakah petugas dan peserta pertemuan menyepakati solusi

10
yang akan dilakukan?

Apakah petugas membagi tugas penyelesaian masalah

11
sesuai tugas dan wewenang masing-masing peserta?

Apakah petugas dan anggota pertemuan sepakat

12
pelaksanaan monitoring setiap triwulan?

Apakah petugas dan seluruh penanggung jawab program

13 membuat Rencana Tindak Lanjut (RLT) sesuai dengan
permasalahan yang ditentukan?

Apakah petugas dan peserta pertemuan menyelesaikan

14
sesuai dengan pembagian tugas yang telah disepakati?
 Apakah petugas mendokumentasikan hasil dari monitoring
15
dan evaluasi?

JUMLAH

Compliance Rate (CR) : ................... % Kh. Mandah, 2018

Pelaksana/Auditor