Anda di halaman 1dari 55

LAMPIRAN II

SURAT EDARAN DIREKTUR JENDERAL SUMBER


DAYA AIR
NOMOR 134/SE/D/2017
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PROGRAM PERCEPATAN
PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI

SURAT USULAN PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU


PENINGKATAN JARINGAN IRIGASI P3-TGAI
DAERAH IRIGASI BANTIMURUNG
TAHUN 2019

Nomor :
Tanggal: 16 Agustus 2019

Kepada Yth.
Ketua Tim Pelaksana Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang

Bersama ini kami yang mengusulkan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan
irigasi atau peningkatan jaringan irigasi P3-TGAI pada:
1. - Daerah Irigasi : Bantimurung
- Desa/Kelurahan : Mangeloreng
- Kecamatan : Banitmurung
- Kabupaten : Maros
dengan data dukung sebagaimana terlampir (bila ada).
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.

Mangeloreng, 16 Agustus 2019


Kepala Desa Mangeloreng

( Muh.Darwis,SE )
Format 1. : Contoh Format Berita Acara Sosialisasi Tingkat Penerima P3-TGAI

BERITA ACARA SOSIALISASI TINGKAT PENERIMA P3-TGAI

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI) Tahun 2019 di D.I. Bantimurung Desa Mangeloreng Kecamatan Bantimurung
Kabupaten Maros Provinsi Sulawesi-Selatan maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : Jumat, 16 Agustus 2019
Waktu : Pukul 14.00 s.d. 17.00
Tempat : Desa Mangeloreng
telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh masyarakat petani dan tokoh
masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta
terlampir.

Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku unsur
pemimpin rapat dan narasumber adalah:

A. Materi atau Topik

1. Penjelasan maksud, tujuan, sasaran dan prinsip pendekatan P3-TGAI


2. Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan tahap akhir P3-
TGAI
3. Penjelasan kriteria perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi
4. Penjelasan sumber dana dan mekanisme penyaluran dana
5. Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI
6. Penjelasan tentang Pakta Integritas

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber


Pemimpin Rapat : Abdul Latif jabatan Ketua P3A
Notulen : Erwin jabatan TPM
Narasumber : 1. Erwin, ST jabatan TPM
2. ………………… jabatan …………………………….
3. ………………… jabatan …………………………….
4. ………………… jabatan …………………………….

Setelah dilakukan diskusi terhadap materi di atas selanjutnya seluruh peserta


menyepakati beberapa hal sebagai kesimpulan, yaitu :
1. P3A yang akan menerima bantuan harus memiliki syarat administrasi yang jelas
2. Pengelolaan anggaran kegiatan nantinya di lakukan secara transparan

3. Dalam penentuan P3A yang menerima bantuan berdomisili sesuai Akta Notaris
4. Masyarakat sepakat bahwa pelaksanaan kegiatan nantinya dilakukan oleh P3A
secara swakelola sesuai aturan yang berlaku
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mangeloreng, 16 Agustus 2019


Pemimpin Rapat Notulis (TPM)

( Abdul Latif ) (Erwin,ST)

Menyetujui :
Kepala Desa Mangeloreng

(Muh. Darwis,SE)

Wakil Peserta Sosialisasi

Nama Tanda Tangan

1. H. Said 1.

2. Saraka 2.

3. H. Apo 3.

4. Suri 4.

5. Muriati 5.
DAFTAR HADIR

Nama D.I. : Bantimurung


Nama Desa : Mangeloreng
Nama Kegiatan : Sosialiosasi
Tanggal : 16 Agustus 2019

Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat
Jabatan Tangan

Kepala Desa Mangeloreng Tenaga Pendamping Masyarakat

(Muh. Darwis,SE) ( Erwin,ST )


Format 2. : Contoh Format Berita Acara Musyawarah Desa I

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA I

Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI) Tahun 2019 di D.I. Bantimurung Desa Mangeloreng Kecamatan Bantimurung
Kabupaten Maros Provinsi Sulawesi-Selatan maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Sabtu, 17 Agustus 2019


Waktu : pukul 09 s.d. 10.00
Tempat : Desa Mangeloreng

telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh masyarakat petani dan
tokoh masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir
peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I ini serta yang bertindak
selaku unsur pemimpin rapat dan narasumber adalah:
A. Materi atau Topik
 Memilih dan menetapkan P3A sebagai penanggungjawab kegiatan P3-TGAI;
 Membentuk Tim Swakelola dan Anggota Tim Swakelola yang terdiri atas Tim
Perencana, Tim Pembelian Bahan, Tim Pelaksana dan Tim Pengawas;
 Menetapkan lokasi sekretariat P3A dan lokasi pemasangan papan informasi
untuk kegiatan P3-TGAI; dan
 Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II.

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber


Pemimpin Rapat : Abdul Latif jabatan Ketua P3A
Notulen : Erwin jabatan TPM
Narasumber : 1. Erwin jabatan TPM
2. ………………… jabatan …………………………….
3. ………………… jabatan …………………………….
4. ………………… jabatan …………………………….

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas
selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa I, yaitu :
1. Memilih dan menetapkan P3A sebagai penanggungjawab kegiatan P3-TGAI adalah
P3A Temmangingngie
2. Membentuk Tim Swakelola sebagai berikut:
a. Tim Perencana :
- Muh. Idris
- Muh. Jafar
b. Tim Pembelian Bahan :
- H. Baharuddin
- H. Bakri
c. Tim Pelaksana :
- Abbas
- Muh. Ali
d. Tim Pengawas :
- H. Ambo Rappe
- Muriati
3. Menetapkan lokasi sekretariat pelaksana P3-TGAI di Desa Mangeloreng dan lokasi
pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di Dusun Kaluku
4. Menyepakati dan menetapkan jadwal pelaksanaan Musyawarah Desa II pada
tanggal … September 2019
Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara /
voting *)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jumat, 16 Agustus 2019


Pemimpin Musyawarah Notulis (TPM)

( Abdul Latif ) ( Erwin,ST )

Menyetujui :
Kepala Desa Mangeloreng

(Muh.Darwis,SE)

Wakil Peserta Musyawarah Desa I


Nama Tanda Tangan

1. Dg. Mala 1.

2. Aldiansyah 2.

3. H. Adan 3.

Dst.

Keterangan : *) Pilih salah satu


DAFTAR HADIR

Nama D.I. : Bantimurung

Nama Desa : Mangeloreng

Nama Kegiatan : Musyawarah Desa II

Tanggal : 16 Juni 2019

Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat
Jabatan Tangan

Kepala Desa Mangeloreng Tenaga Pendamping Masyarakat

( Muh Darwis,ST ) ( Erwin,ST )


SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI BANTIMURUNG
TAHUN 2019
Nomor :
Tanggal : 16 Agustus 2019
Kepada Yth.
PPK P3-TGAI
Satuan Kerja Operasi Dan Pemeliharaan SDA Pompengan Jeneberang
Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan
P3A/GP3A/IP3A calon penerima P3-TGAI dan pembentukan Tim Swakelola yang telah
dilaksanakan pada tanggal 17 Agustus 2019, bersama ini kami sampaikan Surat Usulan
Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A Temmangngingie pada Lokasi Daerah irigasi (D.I.)
Bantimurung, Desa Mangeloreng, Kecamatan Bantimurung, Kabupaten/Kota Maros
Provinsi Sulawesi Selatan
Susunan pengurus P3A Temanggingi sebagai berikut :
a. Ketua : Abdul Latif; 7309030912780002
b. Bendahara : H.Badaruddin ; 730903120769003
c. Sekretaris : H.Baso ; 7309030107510046
Susunan Tim Swakelola P3A Temmangngingie sebagai berikut:
Tim Perencana : H. Idris
Muh. Jafar
Tim Pembelian Bahan : H. Badaruddin
H. Bakri
Tim Pelaksana : Abbas
H. Muh Ali
Tim Pengawas : H. Ambo Rappe
Muriati
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
1. Kelengkapan administrasi identitas P3A yakni:
- Badan Hukum pendirian P3A/GP3A/IP3A; atau
- Surat Keputusan Kepala Daerah pendirian P3A ; atau
- Akta Notaris pendirian P3A/GP3A/IP3A; atau
- Surat Keputusan Kepala Desa pendirian P3A.
2. Nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A (bukan Bank Perkreditan
Rakyat dan tidak atas nama perorangan);
3. Data pengalaman dan kompetensi P3A dalam melaksanakan pekerjaan perbaikan
jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi;
4. Surat Pernyataan Kesediaan P3A dalam melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara
swakelola yang ditandatangani oleh Ketua P3A;
5. Kelengkapan data pengurus P3A yang dilengkapi salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
dari masing-masing pengurus dan anggota P3A;
6. Berita Acara Musyawarah Desa I; dan
7. Daftar hadir Musyawarah Desa I.
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mangeloreng, 16 Agustus 2019


Ketua P3A Temmangngingie

(Abdul Latif)
Menyetujui :
Kepala Desa Mangeloreng Tenaga Pendamping Masyarakat

(Muh. Darwis, SE) (Erwin, ST)


KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN .......
SATUAN KERJA ......
NOMOR : ........................................

TENTANG
PENETAPAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/GABUNGAN PERKUMPULAN
PETANI PEMAKAI AIR/INDUK PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR PENERIMA
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI DI BALAI BESAR
WILAYAH SUNGAI/BALAI WILAYAH SUNGAI .....
TAHUN ANGGARAN .....

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA


PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN .....
SATUAN KERJA ......

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Program Percepatan


Peningkatan Tata Guna Air Irigasi pada Balai Besar
Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai ....., perlu
menetapkan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Gabungan
Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk Perkumpulan
Petani Pemakai Air penerima Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi pada Balai Besar
Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....;
b. bahwa untuk menindaklanjuti penetapan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan untuk melaksanakan salah
satu tugas Pejabat Pembuat Komitmen sesuai dengan
ketentuan dalam Pedoman Umum Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi yang tercantum dalam
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 24/PRT/M/2017 tentang Pedoman Umum
Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi,
perlu menetapkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen
Satuan Kerja ..... tentang Penetapan Perkumpulan Petani
Pemakai Air/Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai
Air/Induk Perkumpulan Petani Pemakai Air Penerima
Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi di
Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....
Tahun Anggaran .....;
Mengingat : Berita Acara Hasil Verifikasi Nomor ....., tanggal .....;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ..... SATUAN
KERJA ..... TENTANG PENETAPAN PERKUMPULAN PETANI
PEMAKAI AIR/GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI
AIR/INDUK PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR
PENERIMA PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA
GUNA AIR IRIGASI DI BALAI BESAR WILAYAH
SUNGAI/BALAI WILAYAH SUNGAI ..... TAHUN
ANGGARAN .....
KESATU : A. Menetapkan Perkumpulan Petani Pemakai Air/
Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk
Perkumpulan Petani Pemakai Air Penerima Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi yang
selanjutnya disebut P3A/GP3A/IP3A Penerima P3-TGAI
di Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....
Tahun Anggaran ...... yang nama dan ketua
P3A/GP3A/IP3A, lokasi P3A/GP3A/IP3A, besaran dana
yang diterima dari P3-TGAI, nama bank, nomor rekening
serta nama pemilik rekening sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
B. P3A/GP3A/IP3A Penerima P3-TGAI sebagaimana
dimaksud pada huruf A, diberikan dana P3-TGAI untuk
pelaksanaan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi
jaringan irigasi, atau peningkatan jaringan irigasi pada
Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....
KEDUA : A. Besaran dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada
DIKTUM KESATU huruf B, diberikan sesuai dengan
Rencana Kerja Perkumpulan Petani Pemakai Air,
Gabungan Petani Pemakai Air atau Induk Petani Pemakai
Air yang selanjutnya disebut RKP3A/GP3A/IP3A yang
telah mendapatkan persetujuan dari Pejabat Pembuat
Komitmen.
B. Dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada huruf A,
harus digunakan sesuai dengan ketentuan yang
tercantum dalam RKP3A/GP3A/IP3A.
KETIGA : Penyediaan dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada
DIKTUM KEDUA dibebankan pada DIPA Satuan Kerja .....
Tahun Anggaran .....
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Tembusan disampaikan kepada Yth :


1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Provinsi ..... (atau dengan nama lain);
2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten/Kota ..... (atau dengan nama lain);
3. Kepala Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai .....;
4. Kepala Desa .....;
5. P3A/GP3A/IP3A yang bersangkutan;
6. Pertinggal.

Ditetapkan di : ..................................... Disahkan di : ....................................


Pada tanggal : ..................................... Pada tanggal : ..................................
Pejabat Pembuat Komitmen ................ Kepala Satker ….......

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nip. : ........................ Nip. : ........................
Lampiran I :
Nomor : .............................
Tanggal : .............................

Nama Bank,
Nama dan Ketua Nilai Uang Bantuan
No Lokasi P3A/GP3A/IP3A Nama Cabang/Capem/KK,
P3A/GP3A/IP3A P3-TGAI
Nomor Rekening, atas nama
I Nama P3A/GP3A/IP3A Daerah Irigasi : ............ Rp ............................... Nama Bank : ......................................
....................................... Desa : ............ Cabang/Capem/KK* : ......................................
Nama Ketua Kecamatan : ............ Nomor Rekening : ......................................
....................................... Kabupaten : ............ Atas Nama : ......................................

II Nama P3A/GP3A/IP3A Daerah Irigasi : ............ Rp ............................... Nama Bank : ......................................


....................................... Desa : ............ Cabang/Capem/KK* : ......................................
Nama Ketua Kecamatan : ............ Nomor Rekening : ......................................
....................................... Kabupaten : ............ Atas Nama : ......................................

III Dst.

Ditetapkan di : ........................... Disahkan di : ...........................


Pada tanggal : ........................... Pada tanggal : ...........................
Pejabat Pembuat Komitmen Kepala Satker : ...........................

( ...................................................... ) ( ...................................................... )
Nip. : ............................................ Nip. : ............................................

Keterangan: *) Pilih salah satu


Format 3. : Contoh Format Berita Acara Pelaksanaan Musyawarah Desa II

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA II

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air


Irigasi (P3-TGAI) Tahun 2018 , di Daerah Irigasi (D.I) Bole Desa Saohiring,
Kecamatan Sinjai Tengah, Kabupaten Sinjai, Provinsi Sulawesi Selatan, maka pada
hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : ………………………… s.d. …….……………...
Tempat : ……………….…………………………………...
telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh P3A/GP3A/IP3A dan
tokoh masyarakat/organisasi masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar
hadir peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa II ini serta yang
bertindak selaku unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber adalah:
A. Materi atau Topik
 Perumusan prioritas permasalahan terkait jaringan irigasi;
 Pemilihan jenis infrastruktur yang akan diperbaiki; dan
 Perumusan rencana kegiatan untuk penyusunan RKP3A/RKGP3A/RKIP3A.

B. Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber


Pemimpin Rapat : …………………… jabatan …………………………….
Notulis : …………………… jabatan …………………………….
Narasumber : 1. ………………… jabatan …………………………….
2. ………………… jabatan …………………………….
3. ………………… jabatan …………………………….
4. ………………… jabatan …………………………….

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas,
selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa II, yaitu :
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan


suara / voting *)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saohiring, ..................
Ketua P3A Notulis (TPM)

(………………………………………..) (………………………………………..)

Menyetujui :
Kepala Desa Saohiring

(………………………………………..)

Wakil Peserta Musyawarah Desa II

Nama Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.
Organisasi/ Tanda Tangan
No Nama Alamat
Jabatan

Kepala Desa Saohiring Tenaga Pendamping Masyarakat

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
Format 4. : Contoh Format Penyusunan Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A

Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A (RKP3A/RKGP3A/RKIP3A)

Kepada Yth.
PPK .....
Satuan Kerja .......

Dengan Hormat,
Kami, yang bertandatangan di bawah ini selaku penerima dana kegiatan P3-TGAI,
dengan ini menyatakan bahwa kami mampu melaksanakan pekerjaan secara teknis
dan mengusulkan Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A sebagai berikut:

A. Deskripsi P3A/GP3A/IP3A (yang akan melaksanakan pekerjaan)


1. Nama P3A/GP3A/IP3A : ...............................
2. Legalitas P3A/GP3A/IP3A : berbadan hukum, atau SK Kepala Daerah, Akta
Notaris, SK Kepala Desa * (*pilih salah satu)
3. No./Tgl. Legalitas : …………….; Tanggal:……….

4. Struktur Organisasi (sesuai dengan struktur organisasi pada jenis


P3A/GP3A/IP3A):
a. Ketua : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
b. Sekretaris : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
c. Bendahara : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
d. Tim Perencana : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
e. Tim Pembelian Bahan : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
f. Tim Pelaksana : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
g. Tim Pengawas : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
5. No. Rek.P3A/GP3A/IP3A : ................. Bank ................... Cabang ....................
6. Tahun Pembentukan P3A/GP3A/IP3A : ................; Jumlah anggota:……
7. Pengalaman Kerja P3A/GP3A/IP3A : ................

B. Profil Daerah Irigasi pada wilayah kerja P3A/GP3A/IP3A


1. Gambaran Umum yang berisi kondisi daerah irigasi pada wilayah kerja
P3A/GP3A/IP3A
2. Kebutuhan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau
peningkatan jaringan irigasi berdasarkan hasil survei lapangan meliputi:
a. ……………
b. ……………
c. ……………
d. Dst
3. Berdasarkan Musyawarah Desa II dengan mempertimbangkan skala prioritas,
maka ditetapkan kegiatan yang akan dilaksanakan adalah:
a. .…………
b. ………….
c. Dst
C. Tahapan persiapan P3-TGAI
Tahapan persiapan P3-TGAI yang telah dilaksanakan P3A/GP3A/IP3A meliputi:
a. Sosialisasi di tingkat P3-TGAI telah dilaksanakan pada tanggal:…… yang
dihadiri…… orang (laki-laki ……. orang dan perempuan ….. orang)
b. Musyawarah Desa I telah dilaksanakan pada tanggal:...… yang dihadiri …..
orang (laki-laki ……. orang dan perempuan ….. orang)
c. Survei lapangan telah dilaksanakan pada tanggal: .......
d. Musyawarah Desa II telah dilaksanakan pada tanggal:...… yang dihadiri …..
orang (laki-laki ……. orang dan perempuan ….. orang)

D. Jenis dan Kuantitas Pekerjaan


Jenis pekerjaan adalah perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/
peningkatan jaringan irigasi (pilih salah satu).
Contoh :
- Peningkatan saluran tersier sepanjang 100 meter;
- perbaikan box tersier sebanyak 2 buah;
- dst

E. Lokasi Kegiatan Perbaikan Jaringan Irigasi /Rehabilitasi Jaringan Irigasi


/Peningkatan Jaringan Irigasi
Kegiatan perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan
jaringan irigasi (pilih salah satu) ini akan dilaksanakan pada daerah irigasi ... (nama
D.I.) dengan luas ... ha (luasan D.I. pada desa tersebut yang menerima
manfaat/outcome) pada desa …... kecamatan ....... kabupaten …... provinsi …....
(disertai dengan sketsa lokasi).

F. Tujuan Kegiatan Perbaikan jaringan irigasi /Rehabilitasi jaringan irigasi


/Peningkatan Jaringan Irigasi
Tujuan dari kegiatan perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi
/peningkatan jaringan irigasi (pilih salah satu) adalah untuk: ............. (misalnya
mempertahankan kondisi dan fungsi jaringan irigasi; dst)

G. Manfaat dari Kegiatan


1. Manfaat terhadap petani : ..... KK
2. Pengembalian fungsi layanan semula ....... ha, menjadi.......... ha
3. Penyerapan tenaga kerja…...... HOK (hari orang kerja)
4. Meningkatkan keterampilan dalam perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi
jaringan irigasi atau peningkatan jaringan irigasi.

H. Waktu Pelaksanaan Kegiatan


.... (menjelaskan rencana waktu yang diperlukan dan jadwal untuk menyelesaikan
kegiatan P3-TGAI)

I. Dampak Kegiatan terhadap Lingkungan


(diuraikan bila ada dampak negatif dan positif terhadap lingkungan)
Disusun oleh P3A/GP3A/IP3A ............... (nama P3A/GP3A/IP3A) berdasarkan hasil
keputusan Musyawarah Desa II di Desa ..............., Kecamatan ...............,
Kabupaten ..............., Provinsi ...............

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

( ……………………………….. )
Disusun Oleh :
Nama Lengkap
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

( ............................. ) ( ............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Menyetujui :
Kepala Desa..................

( ............................. )
Nama Lengkap
Format 5. : Contoh Format Sket Lokasi
Format 6. : Contoh Format Perhitungan Volume

P3A/GP3A/IP3A : .........................................................................................
Nama Daerah Irigasi : .........................................................................................
Desa/Kabupaten : .........................................................................................

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

( .............................. ) ( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Diusulkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................

( .............................. )
Nama Lengkap
Format 7. : Contoh Format Rencana Anggaran Biaya
Format 8. : Contoh Format Harga Satuan Bahan, Material, Alat Bantu,
Tenaga Kerja

HARGA SATUAN BAHAN/MATERIAL - ALAT BANTU KERJA - TENAGA

P3A/GP3A/IP3A : ..................... (nama P3A/GP3A/IP3A)


Nama Pekerjaan : Perbaikan/Rehabilitasi/Peningkatan Jaringan Irigasi …………
Daerah Irigasi : ...............................................................................................
Desa : ...............................................................................................
Kabupaten/Kota : ...............................................................................................
Provinsi : ...............................................................................................
Tahun : ...............................................................................................

1. Daftar Harga Satuan Bahan Material dan Alat Bantu Kerja

Jenis Bahan / Harga Satuan Bahan


No Material/ Alat Satuan Hasil Survei Suplier Sumber Langsiran Keterangan
Lainnya Realisasi
Bantu kerja Suplier A Suplier B

2. Daftar Harga Satuan Tenaga

No Tenaga Kerja Satuan Harga (Rp) Sumber Data Keterangan

1 Tukang OH

2 Pekerja OH

......(tempat), .........(tgl.)

Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

( .............................. )
( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Diusulkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................

( .............................. )
Nama Lengkap
Format 9. : Contoh Format Analisa Harga Satuan

ANALISA HARGA SATUAN

P3A/GP3A/IP3A : .................................... (nama P3A/GP3A/IP3A)


Nama Pekerjaan : Perbaikan/Rehabilitasi/Peningkatan Jaringan Irigasi ...…
D.I. ...............
Jenis Pekerjaan : .........................................................................................
Desa/Kabupaten/Kota : .........................................................................................
Provinsi : .........................................................................................
Tahun : .........................................................................................

Harga Satuan Jumlah


No. Uraian Satuan Koefisien*)
(Rp) Harga (Rp)

A TENAGA
1. .................................. ............... ............... ...............
2. .................................. ............... ............... ...............

B BAHAN
...............

C PERALATAN
............... ............... ............... ...............
JUMLAH HARGA SATUAN PEKERJAAN ...............

JUMLAH HARGA SATUAN DIBULATKAN ...............

Ket : *) AHSP-SDA, Permen. PU-PR 28/PRT/M/2016

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

( .............................. ) ( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Diusulkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................

( .............................. )
Nama Lengkap
Format 10. : Contoh Format Jadwal Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI

JADUAL PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI


P3A/GP3A/IP3A : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Desa : ..................................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................................................................
Provinsi : ..................................................................................................
Tahun Anggaran : ..................................................................................................

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Perencana

( .............................. )
( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Diusulkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................

( .............................. )
Nama Lengkap
Format 11. : Contoh Format Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:


Nama : ..... [nama ketua P3A/GP3A/IP3A]
Nomor KTP. : .....
Jabatan : .....
Bertindak untuk dan atas nama : ..... [nama P3A/GP3A/IP3A]
dalam rangka pelaksanaan P3-TGAI perbaikan jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan
irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan kegiatan) pada Daerah
Irigasi ....., Desa ....., Kecamatan ....., Kabupaten ....., Provinsi ..... dengan ini
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan bertanggungjawab atas pencapaian target kinerja pelaksanaan P3-TGAI
sesuai dengan Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A yang telah disusun;
3. Akan bertanggungjawab atas pelaksanaan P3-TGAI agar sesuai dengan
peruntukan dan tepat sasaran dengan berpedoman pada Petunjuk Teknis P3-
TGAI;
4. Akan melakukan pengadaan barang dan/atau jasa secara bersih dan transparan
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
5. Akan menyimpan setiap tanda bukti transaksi/pengeluaran dana pelaksanaan
P3-TGAI; dan
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, digugat secara perdata, dan/atau dilaporkan secara
pidana.

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Yang menyatakan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

“meterei 6.000,-“

( ………………………….)
Nama Lengkap

Menyetujui, Mengetahui,
Kepala Desa ............... Pejabat Pembuat Komitmen ..........

( ………………………….) ( ………………………….)
Nama Lengkap NIP. : ……………
Format 12. : Contoh Format Perjanjian Kerja Sama (PKS)

KOP SURAT BBWS/BWS


PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS)
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN .....
SATUAN KERJA .....
DAN
P3A/GP3A/IP3A .....
Nomor: .....

TENTANG
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI
Pada hari ini ....., tanggal ....., bulan ....., tahun ....., (dalam angka, Contoh : 25-6-
2018) yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : .....
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ....., Satuan Kerja ....., yang bertindak
untuk dan atas nama ..... berdasarkan Keputusan ..... Nomor .....,
Alamat : .....
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : .....
Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A ..... (nama P3A/GP3A/IP3A), yang bertindak
untuk dan atas nama (nama P3A/GP3A/IP3A) berdasarkan (Badan
Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris/SK Kepala Desa No. : .....)
Alamat : .....
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK.
Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut :
1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
24/PRT/M/2017 tentang Pedoman Umum Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi;
2. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ... tentang
Penetapan Daerah Irigasi Penerima Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi Tahun Anggaran .....; dan
3. Surat Edaran Direktur Jenderal Sumber Daya Air Nomor ... tentang Petunjuk
Teknis Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Ikatan Perjanjian Kerja Sama
penyaluran dana Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)
dari PIHAK KESATU kepada Pihak Kedua, untuk melaksanakan pekerjaan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) secara swakelola, pada
Daerah Irigasi ....., Desa ....., Kecamatan ....., Kabupaten ....., dengan ketentuan
sebagai berikut:

PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KESATU memberikan dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima tugas pekerjaan dari PIHAK KESATU yaitu untuk menyelenggarakan
pekerjaan perbaikan jaringan irigasi, rehabilitasi jaringan irigasi atau peningkatan
jaringan irigasi (pilih salah satu) sesuai dengan Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A
yang telah disetujui Pejabat Pembuat Komitmen ....., Satuan Kerja.....

PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN
Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini:
a. Pakta Integritas;
b. Pokok Perjanjian;
c. Adendum Surat Perjanjian (apabila ada);
d. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK); dan
e. Rencana Kerja P3A/GP3A/IP3A beserta kelengkapannya.
Semua Dokumen tersebut merupakan satu-kesatuan dan setiap Pasal harus
diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling
menunjang.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
1. PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) apabila PIHAK KEDUA belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam petunjuk teknis.
2. Dalam rangka pencairan dana, PIHAK KESATU berhak melaksanakan
pemantauan dan evaluasi penggunaan dana Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI).
3. PIHAK KESATU berkewajiban mencairkan dana Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) sesuai dengan Perjanjian
Kerjasama dan Petunjuk Teknis.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas
pelaksanaan program yang didanai dari Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi (P3-TGAI) sesuai dengan dokumen Rencana Kerja
P3A/GP3A/IP3A, petunjuk teknis dan pakta integritas.
2. PIHAK KEDUA akan menanggung semua resiko yang terjadi dalam proses
pelaksanaan pekerjaan.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
4. PIHAK KEDUA menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTJM).
5. Apabila sampai berakhirnya jangka waktu perjanjian masih tersisa dana
Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI), PIHAK
KEDUA wajib menyetor kembali sisa dana Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)ke rekening Kas Negara.

PASAL 5
NILAI PERJANJIAN KERJA SAMA
Nilai Perjanjian Kerja Sama adalah sebesar Rp ..... (..... rupiah) termasuk pajak.
Nilai ini sudah termasuk paling banyak 5% (lima persen) untuk persiapan,
koordinasi, perencanaan, rapat pelaksanaan, pelaporan, dan dokumentasi.
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA SAMA
1. Jangka waktu Perjanjian Kerja Sama selama ..... (hari kalender) sejak
dikeluarkannya Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) tanggal ....., bulan .....,
tahun .....sampai dengan tanggal ....., bulan ....., tahun .....
2. Pelaksanaan Pekerjaan tersebut harus sudah dimulai sesuai Surat Perintah
Mulai Kerja (SPMK) tanggal .....

PASAL 7
PENYALURAN DANA/PEMBAYARAN
1. Pembayaran akan dilakukan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
secara bertahap melalui nomor rekening ..... pada Bank ..... Cabang ..... atas
nama .....
2. Pengajuan Dana untuk Pekerjaan dilakukan dalam 2 (dua) Tahap sebagai
berikut:
a. Tahap I sebesar 70% dapat dicairkan setelah penandatanganan pakta
integritas dan penandatanganan Perjanjian Kerja Sama dengan melampirkan
surat permohonan pencairan dana tahap I yang dilengkapi dengan:
1) salinan PKS dan buku rekening bank P3A/GP3A/IP3A;
2) rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 70% (tujuh puluh persen)
dari nilai PKS;
3) surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola;
4) kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua
P3A/GP3A/IP3A;
5) salinan legalitas P3A paling sedikit dibuktikan dengan Akta Notaris;
dan
6) surat pernyataan tanggung jawab mutlak ditandatangani oleh Ketua
P3A/GP3A/IP3A.
b. Tahap Kedua sebesar 30% dibayarkan pada saat progres pelaksanaan
kegiatan fisik sudah mencapai minimal 50% dengan melampirkan surat
permohonan pencairan dana tahap II yang dilengkapi dengan:
1) laporan kemajuan fisik telah mencapai 50% (lima puluh persen);
2) rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 30% (tiga puluh persen)
dari nilai PKS;
3) laporan pendukung pencairan dana berupa:
a) dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
b) salinan buku kas yang dilampirkan salinan bukti pembelian
(nota)/kuitansi; dan
c) salinan absensi tenaga kerja;
4) catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan;
5) kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani oleh Ketua
P3A/GP3A/IP3A; dan
6) surat pernyataan tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh
Ketua P3A/GP3A/IP3A.
3. Apabila terjadi Penyimpangan di lapangan, maka PIHAK KESATU berhak
untuk melakukan penangguhan pembayaran tahap berikutnya sampai dengan
adanya penyelesaian permasalahan di lapangan.
PASAL 8
PERTANGGUNGJAWABAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
Apabila PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaannya dan setelah hasil
pekerjaan diterima dalam Musyawarah Desa III sebagaimana tertuang dalam Berita
Acara Musyawarah Desa III, PIHAK KEDUA membuat Laporan Penyelesaian
Kegiatan P3-TGAI kepada PPK, Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan
Kegiatan P3-TGAI kepada PPK dan Penyerahan Hasil Pekerjaan dari
P3A/GP3A/IP3A kepada PPK yang disetujui Kepala Desa dan dinyatakan dalam
Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan P3-TGAI.

PASAL 9
PERSELISIHAN
Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK KESATU, sedapat
mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU


Ketua Pejabat Pembuat
P3A/GP3A/IP3A ................ Komitmen ..........

tanda tangan dan bermeterei tanda tangan dan bermeterei

( …………………………… ) ( …………………………… )
Nama Lengkap NIP. .................
Format 13. : Contoh Format Surat Pernyataan Siap Melaksanakan Swakelola

SURAT PERNYATAAN
SIAP MELAKSANAKAN SWAKELOLA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Ketua P3A/GP3A/IP3A : ……………………………………………………
Desa : ……………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan Program


Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) pada Satuan Kerja……..
BBWS/BWS ............................, kami sanggup untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut dengan cara SWAKELOLA sesuai peraturan yang berlaku dan tidak
dialihkan kepada pihak lain (subkontrak).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

......(nama tempat), ........(tanggal)


Mengetahui,
Kepala Desa Ketua P3A/GP3A/IP3A
.................... .......................

(.......................................) (.......................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Format 14. : Contoh Format Surat Permohonan Pencairan Dana

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA


TAHAP PERTAMA KEGIATAN P3-TGAI

Nomor : ........................................
Lampiran : .........................................

Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............

Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap Pertama Kegiatan P3-TGAI Tahun


Anggaran .........

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama (PKS) Nomor : ................. tanggal .................


pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun ................. untuk perbaikan jaringan
irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan
kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan .................,
Kabupaten ................., Provinsi ................., dengan ini kami P3A/GP3A/IP3A
................ mengajukan permohonan pencairan dana tahap pertama sebesar
Rp. ................. (Terbilang : ..................)
Pencairan dana tahap pertama mohon dapat ditransfer ke Rekening : ......................
Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap pertama bersama ini kami sampaikan :
1. Salinan PKS dan buku rekening bank milik P3A/GP3A/IP3A;
2. Rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 70% dari nilai PKS;
3. Surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola;
4. Kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua P3A/GP3A/IP3A;
5. Salinan legalitas P3A (minimal dengan Akta Notaris); dan
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ditandatangani oleh Ketua
P3A/GP3A/ IP3A.
Demikian permohonan pencairan dana tahap pertama kami ajukan atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

“meterei 6.000,-“

( ……………………….. )
Nama Lengkap
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
TAHAP KE DUA KEGIATAN P3-TGAI

Nomor : ........................................
Tanggal : .........................................
Lampiran : .........................................

Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............

Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap ke Dua Kegiatan P3-TGAI Tahun


Anggaran .........

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama (PKS) Nomor : ................. tanggal .................


pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun ................. untuk perbaikan jaringan
irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan
kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Desa ................., Kecamatan .................,
Kabupaten ................., Provinsi ................., sehubungan pelaksanaan kegiatan fisik
pekerjaan telah mencapai ........ (minimum 50 %) dengan ini kami P3A/GP3A/IP3A
................ mengajukan permohonan pencairan dana tahap ke dua sebesar
Rp. ................. (Terbilang : ..................)
Pencairan dana tahap ke dua mohon dapat ditransfer ke Rekening : ......................
Sebagai persyaratan Pencairan dana tahap ke dua bersama ini kami sampaikan :
1. Laporan kemajuan fisik sebesar ........ % (minimum 50%);
2. Rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 30%;
3. Laporan pendukung pencairan dana berupa:
a. Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
b. Salinan buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota)/
kuitansi; dan
c. Salinan absensi tenaga kerja.
4. Catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan;
5. Kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani Ketua P3A/GP3A/IP3A;
dan
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ditandatangani oleh Ketua
P3A/GP3A/ IP3A.
Demikian permohonan pencairan dana tahap ke dua kami ajukan atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

“meterei 6.000,-“

( ……………………….. )
Nama Lengkap
Format 15. : Contoh Format Rencana Penggunaan Dana
Format 16. : Contoh Format Kuitansi Tanda Terima
(Disesuaikan dengan BBWS/BWS)

Tahun Anggaran : ....................


Nomor Bukti : ....................
MAK : ....................

KUITANSI TANDA TERIMA


NPWP: .................................

Sudah terima dari : .................................................. (disesuaikan BBWS/BWS)


Banyaknya uang : ............................................................................................
Terbilang : ............................................................................................
Untuk Pembayaran : Pembayaran Tahap Pertama kegiatan P3-TGAI Tahun
Anggaran ................. pada Daerah Irigasi .................,
Desa ................., Kecamatan ................., Kabupaten
................., Provinsi .................
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama (PKS) Nomor :
................. tanggal ................., sesuai dengan Berita Acara
PembayaranNomor : ................., Tanggal .................

......(nama tempat), .......(tgl.)


Yang menerima,
Ketua P3A/GP3A/IP3A .................

( ............................ )

Setuju Dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen .............
Kepala Satuan Kerja .......... BBWS/BWS ..........................
BBWS/BWS ...............,

( ................................ ) ( ................................ )
NIP: ......................... NIP: .........................
Format 17. : Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTJM)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ................................................................................
2. Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A ........................................
3. Alamat : ................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab
penuh atas penggunaan dana bantuan Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi (P3-TGAI) Tahun ..............., di D.I. ..............., Desa ...............,
Kecamatan ..............., Kabupaten ..............., Provinsi ...............

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana bantuan Program Percepatan


Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) tersebut di atas mengakibatkan
kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan Program Percepatan


Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) disimpan sesuai dengan ketentuan
pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

“meterei 6.000,-“

( ……………………….. )
Nama Lengkap
Format 18. : Contoh Format Laporan Penggunaan Bahan
Format 19. : Contoh Laporan Kondisi Cuaca
Format 20. : Contoh Format Absensi Tenaga Kerja
Format 21. : Contoh Format Laporan Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan
P3-TGAI

LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI


(Periode : ............. s/d. ............. )

Nomor : ........................................
Tanggal : .........................................
Lampiran : .........................................

Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan P3-TGAI Tahun ................. untuk perbaikan


jaringan irigasi/rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih
sesuai dengan kegiatan) pada Daerah Irigasi ................., Desa .................,
Kecamatan ................., Kabupaten ................., Provinsi ................. dengan ini
menyampaikan laporan sebagai berikut :
I. Progres Penyerapan Dana
Sampai dengan periode ................. penyerapan dana P3-TGAI yang telah
diterima P3A/GP3A/IP3A adalah sebagai berikut :
a. Pencairan Tahap I (70 %) : Rp. .....................................
b. Pencairan Tahap II (30 %) : Rp. .....................................
Total s/d. ................................ : Rp. .....................................
II. Progres Fisik Pekerjaan Lapangan
Sampai dengan periode ................. progres fisik pelaksanaan kegiatan P3-
TGAI yang telah dilaksanakan P3A/GP3A/IP3A adalah sebagai berikut :
a. Progres Yang Lalu : ..................... %
b. Progres Saat Ini : ..................... %
c. Pencapaian Progres Sampai Saat Ini : ..................... %
Demikianlah laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana

( .............................. )
( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap

Dilaporkan,
Ketua P3A/GP3A/IP3A ...................

( .............................. )
Nama Lengkap

Keterangan : Format Laporan Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI Untuk 2


Mingguan dan Bulanan
Dilampiri Laporan Kemajuan Pelaksanaan yang dibuat TPM
LAMPIRAN :
Format 22. : Contoh Format Laporan Keuangan/Buku Kas P3A/GP3A/IP3A
Format 23. : Contoh Format Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
P3-TGAI

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI

Pada hari ini ……......., tanggal ……......., bulan ……......., tahun …….......,
bertempat di Daerah Irigasi (D.I) ……......., Desa ……......., Kecamatan …….......,
Kabupaten ……......., Provinsi ……........

Kami yang bertandatangan di bawah ini:


1. Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A ……………… [nama P3A/GP3A/IP3A]

2. Nama : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Jabatan : Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) berdasarkan Kontrak Kerja
No. ...............................................................................................
menyatakan bahwa pekerjaan telah dilaksanakan dengan Status Kemajuan Fisik
……....... %, dimana Penyerapan Dana mencapai ……....... % atau Rp. …….......
(……....... rupiah).
Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatangani
BAPHP sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini, yaitu berupa
Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB) dan gambar hasil pelaksanaan pekerjaan
hingga ditandatanganinya Berita Acara ini.
Laporan mengenai penyelesaian pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan
selesai, sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan, yang
tertuang dalam Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K).

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Dibuat oleh:
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A/GP3A/IP3A ................

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap (*)

Mengetahui, Menyetujui,
Kepala Desa ....... Konsultan Manajemen Balai

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
*)Nb. Dibubuhi paraf Tim Pengawas Swakelola
Format 24. : Contoh Format Berita Acara Musyawarah Desa III

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA III

Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air


Irigasi (P3-TGAI) Tahun Anggaran ................., di Daerah Irigasi ................., Desa
................., Kecamatan ................., Kabupaten ................., Provinsi .................,
maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ………………………………………………………………
Jam : pukul …………………….……… s.d. pukul ………………
Tempat : ………………………………………………………………..
telah diselenggarakan Musyawarah Desa III yang dihadiri oleh Kepala Desa .....
beserta masyarakat sejumlah ................. orang, sebagaimana tercantum dalam
Daftar Hadir Peserta terlampir.
Musyawarah desa ini didahului dengan survei ke lokasi untuk verifikasi data yang
akan disampaikan.
Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa ini, serta yang bertindak
selaku unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber adalah :

Materi atau Topik :


a. Penjelasan dari P3A/GP3A/IP3A kepada masyarakat perihal kondisi pada saat
seluruh jenis kegiatan dinyatakan telah selesai dilaksanakan;
b. Penjelasan dari P3A/GP3A/IP3A kepada masyarakat tentang rangkuman
penggunaan dana dan pelaksanaan kegiatan (volume, jumlah Hari Orang Kerja,
gambar-gambar/as built drawing) yang berdasar kepada RKP3A/GP3A/IP3A;
c. Diskusi dan tanya jawab.

Unsur Pemimpin Rapat dan Narasumber :


Pemimpin Rapat : ………………………………
Notulis/Sekretaris : ………………………………
Narasumber : 1. ………………………………
2. ………………………………
3. .……………………………..
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap Materi atau Topik di atas,
selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi kesimpulan/keputusan dari Musyawarah Desa III, yaitu:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua P3A/GP3A/IP3A Notulis (TPM)

(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui,
Kepala Desa ..........

(………………………………………..)
Nama Lengkap

Wakil Peserta Musyawarah Desa III

Nama Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

Dst.
NOTULEN
Kegiatan : ………………………………………………………………………....
Tanggal : ………………… Bulan …………………………, .....................
Tempat : ………………………………………………………………………….
Daerah Irigasi : …………………………… Desa …………........…………………..
Pemimpin Rapat: ……………………………………
Narasumber : 1. ……………………………………,
2. ……………………………………,
3. ……………………………………,

Materi atau Topik Pembahasan :


………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul …………………………………………

Penjelasan materi acara meliputi :


………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Acara selanjutnya adalah sesi Tanya Jawab dari peserta sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan/ Kesepakatan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Acara ditutup pada pukul ……………………………………………………..…………….
Demikian notulen ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Ketua P3A/GP3A/IP3A Notulis (TPM)

( ……………………… ) ( ……………………… )
Nama Lengkap Nama Lengkap
DAFTAR HADIR

P3A/GP3A/IP3A : ………………………………………………………………………
Nama Desa : ………………………………………………………………………
Kegiatan : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………… Bulan ………………………………, .............

Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat
Jabatan Tangan

Kepala Desa …………..………. Tenaga Pendamping Masyarakat

( ………………………………… ) ( ………………………………… )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Format 25. : Contoh Format Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
P3-TGAI

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN P3-TGAI


TAHUN ..........

Kepada Yth.
PPK .............................................
Satuan Kerja .....................................

Bersama ini kami sampaikan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI


yang dilaksanakan oleh P3A/GP3A/IP3A ................. pada Daerah Irigasi .................,
Desa ................., Kecamatan ................., Kabupaten .................,
Provinsi ................., dengan lampiran sebagai berikut:
1. Dokumentasi pelaksanaan dan hasil kegiatan;
2. Berita Acara Musyawarah Desa III beserta lampirannya; dan
3. Data pendukung posisi progres 50% - 100% berupa :
a. buku kas yang dilampiri salinan bukti pembelian (nota)/ kuitansi,
b. salinan absensi tenaga kerja, dan
c. catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan.
Demikian laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Menyetujui,
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A/GP3A/IP3A .................

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Format 26. : Contoh Format Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan
Kegiatan (SP3K) P3-TGAI

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)


P3-TGAI
DAERAH IRIGASI ..............................
DESA............................
TAHUN ..........
Nomor : ........................................

Pada hari ini ................. tanggal ................., Bulan................., Tahun ................., yang
bertandatangan di bawah ini :
Nama : …………………………...................................
Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A ..............................
Alamat : ..................................................................
yang bertindak untuk dan atas nama P3A/GP3A/IP3A ................. berdasarkan .................
(surat keputusan) ................. nomor ................. tanggal .................
dengan ini menyatakan telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan perbaikan
jaringan irigasi /rehabilitasi jaringan irigasi/peningkatan jaringan irigasi (pilih sesuai
dengan jenis kegiatan) pada D.I. ................., Desa ................., secara swakelola sesuai
dengan Perjanjian Kerja Sama (PKS) P3-TGAI nomor ................. tanggal ................. dan
Berita Acara Musyawarah Desa III nomor ................. tanggal .................

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........(nama tempat), ..........(tanggal)


Menyetujui,
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A/GP3A/IP3A .................

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Format 27. : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan Oleh
P3A/GP3A/IP3A

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN


PERBAIKAN JARINGAN IRIGASI/REHABILITASI JARINGAN IRIGASI/ PENINGKATAN
JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI …….............…..
P3-TGAI TAHUN ..........
Nomor : ........................................

Pada hari ini .............., tanggal .............., Bulan .............., Tahun .............., yang
bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ........................................................................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ................., Satuan Kerja .................,
yang bertindak untuk dan atas nama ..................... berdasarkan
surat keputusan ........ nomor .......
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : ........................................................................................................
Jabatan : Ketua P3A/GP3A/IP3A [nama P3A/GP3A/IP3A], yang bertindak
untuk dan atas nama [nama P3A/GP3A/IP3A] berdasarkan (Akta
Notaris nomor ................. /Bupati nomor .................)*
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama P3-TGAI nomor ............, tanggal .................


I. PIHAK KEDUA menyatakan telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan PKS pada
tanggal ................. dan bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak
sesuai bila dikemudian hari ditemukan.
II. Selanjutnya PIHAK KEDUA menyatakan menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK
KESATU.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU


Ketua Pejabat Pembuat
P3A/GP3A/IP3A ................ Komitmen .........

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap NIP.
Menyetujui,
Kepala Desa ................

( ……………………….. )
Nama Lengkap

Keterangan : *) Pilih salah satu


Format 28. : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pelaksanaan P3-TGAI
Oleh PPK Kepada Kepala Satker

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI


....................... DAERAH IRIGASI ………....
P3-TGAI TAHUN ..........
Nomor : .............................................................

Pada hari ini ................., tanggal ................., Bulan ................., Tahun .................,
bertempat di ................., yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ........................................................................................................
NIP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Satuan Kerja ................., yang bertindak untuk dan atas
nama ................., yang berkedudukan di ................. (alamat),
berdasarkan surat keputusan ................. nomor .................,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : ........................................................................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ................., Satuan Kerja .................,
yang bertindak untuk dan atas nama ..................... berdasarkan
surat keputusan ........ nomor .......
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
Sehubungan dengan telah selesai dan telah diserahterimakan pelaksanaan kegiatan
Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun anggaran ....... oleh
P3A/GP3A/IP3A Kepada PPK, maka dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan hasil pekerjaan kegiatan Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun anggaran ....... kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan hasil pekerjaan kegiatan Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air (P3-TGAI) tahun anggaran ....... dari PIHAK KEDUA, dengan
rincian hasil pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini.
3. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua)
rangkap dengan ketentuan:
a. lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA dengan dibubuhi meterai Rp. 6000;
b. lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU dengan dibubuhi meterai Rp. 6000.

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU


Pejabat Pembuat Komitmen ...... Kepala Satuan Kerja .........

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
NIP…………………. NIP………………….
LAMPIRAN I : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKAN JARINGAN
IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN
JARINGAN IRIGASI DAERAH IRIGASI …………….. P3-TGAI TAHUN
......................
NOMOR : ………………………..
TANGGAL : ………………………..

Nama Pekerjaan Pelaksana Lokasi Kegiatan P3-TGAI Perjanjian Kerja Sama Waktu Pelaksanaan
No.
P3-TGAI P3-TGAI Daerah Irigasi Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Nomor Tanggal Hari Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
LAMPIRAN II : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKAN JARINGAN
IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN JARINGAN
IRIGASI DAERAH IRIGASI …………….. P3-TGAI TAHUN ......................
NOMOR : ………………………..
TANGGAL : ………………………..
Format 29. : Contoh Berita Acara Penyerahan Hasil Pelaksanaan P3-TGAI
Oleh Kepala Satker

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN P3-TGAI


....................... DAERAH IRIGASI ………....
P3-TGAI TAHUN ..........
Nomor : .............................................................

Pada hari ini ................., tanggal ................., Bulan ................., Tahun .................,
bertempat di ................., yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ........................................................................................................
NIP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Satuan Kerja ................., yang bertindak untuk dan atas
nama ................., yang berkedudukan di ................. (alamat),
berdasarkan surat keputusan ................. nomor .................,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : ........................................................................................................
No. KTP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Desa ................., yang bertindak untuk dan atas nama
................., yang berkedudukan di ................. (alamat),
berdasarkan surat keputusan ................. nomor .................,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan:
Nama Pekerjaan : isi nama pekerjaan
Nomor PKS : isi nomor PKS
Tanggal PKS : isi tanggal PKS
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : isikan lama (hari.bulan) dan tanggal mulai sampai
dengan tanggal berakhir
Dengan memperhatikan Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan dari P3A/GP3A/IP3A
Kepada PPK Nomor ................. Tanggal ................., maka dengan ini menyatakan sebagai
berikut:
1. PIHAK KESATU melakukan penyerahan hasil pekerjaan berupa ................. yang
berada pada D.I. ................., Desa ................., Kabupaten ................., Provinsi
................., kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan hasil pekerjaan dari PIHAK KESATU
berupa ................. yang berada pada D.I. ................., Desa .................,
Kabupaten ................., Provinsi ................., yang berasal dari dana P3-TGAI Tahun
Anggaran ................. dengan rincian hasil pekerjaan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Berita Acara ini.
3. Dengan diserahkannya hasil pekerjaan berupa ................. oleh PIHAK KESATU kepada
PIHAK KEDUA, tanggung jawab pengurusan dan pengelolaan hasil pekerjaan
berupa ................. beralih dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.
4. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua)
rangkap dengan ketentuan:
a. lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA dengan dibubuhi meterai Rp. 6000;
b. lembar ke-2 (dua) untuk PIHAK KESATU dengan dibubuhi meterai Rp. 6000.

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Kepala Desa ………. Kepala Satuan Kerja .........

( ……………………….. ) ( ……………………….. )
NIP………………….

Mengetahui,
Kepala BBWS/BWS ...................

( ……………………….. )
NIP…………………
LAMPIRAN : BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PERBAIKAN JARINGAN
IRIGASI, REHABILITASI JARINGAN IRIGASI ATAU PENINGKATAN JARINGAN
IRIGASI DAERAH IRIGASI …………….. P3-TGAI TAHUN ......................
NOMOR : ………………………..
TANGGAL : ………………………..