Datos de identificación
Nombres y Apellido
Obra social/ Número de Obra social
Dirección Calle: Numero:
Ciudad: Provincia:
Teléfono fijo Fijo: Celular:
Contacto/familiar de Referencia
Ayuda Social Pensión asistencial SI posee/ NO posee
Certificado de discapacidad SI posee/ NO posee
Desencadenantes
Signos y síntomas
Evolución y duración
Antecedentes Psiquiátricos
Episodios previos:
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Accidentes:
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Alergias/reacciones adversas a medicamentos:
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Vacunaciones:
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Medicamentos Actuales:
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Consumo de Sustancias:
FUM:…………………. Menarca:…………… Ciclos Menstruales Regulares/ Ciclos Menstruales Irregulares Amenorrea Dismenorrea
Embarazos:…………. Partos……………….. Cesáreas:……………… Abortos……………………
Antecedentes de maltrato, abuso o negligencia