266 511 1 SM PDF
266 511 1 SM PDF
id
28
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
30
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
31
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
32
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
3. Klasifikasi mayor pada staus kgb Tis (Paget's) : Penyakit Paget pada
tergantung pada jumlah kgb aksila putting tanpa adanya tumor.
yang positip dengan pewarnaan HE
atau imunohistokimia. Catatan : Penyakit Paget dengan adanya
4. klasifikasi metastase pada kgb
tumor dikelompokan sesuai dengan
infraklavukula ditambahkan sebagai
ukuran tumornya.
N3
5. Penilaian metastae kgb mamaria
T1 : Tumor dengan ukuran diameter
interna berdasarkan ada atau terbesarnya 2 cm atau kurang.
tidaknya metastasis pada kgb aksila. T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1
KGB mamaria interna positip secara cm atau kurang.
mokroskopis yang terdeteksi melalui T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari
sentinel node dengan menggunakan 0,1 cm sampai 0,5 cm.
limphosinigrafi tapi pada pencitraan T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari
dan klinis negati diklasifikasikan 0,5 cm sampai 1 cm.
sebagai N1 metastase secara T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari
makroskopis pada kgb mamaria
1 cm sampai 2 cm.
interna yang terdekteksi secara
T2 : Tumor dengan ukuran diameter
pencitraan (kecuali lymphasintigrafi)
atau melalui pemeriksaan fisik
terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5
dikelompokkan sebagai N2 jika tidak cm.
terdapat metastase kgb aksila,kalau T3 : Tumor dengan ukuran diameter
ada meta kgb aksila dikelompokkan terbesar lebih dari 5 cm.
sebagai N3. T4 : Ukuran tumor berapapun
6. metastase pada kgb supraclavicula dengan ekstensi langsung ke dinding
dikelompokkan sebagai N3 dada atau
kulit.
TNM System T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak
Klasifikasi Stadium TNM ( UICC / AJCC )
termasuk otot pektoralis.
2002.
T4b : Edema ( termasuk peau
Stadium kanker payudara ditentukan
d'orange ), ulserasi, nodul satelit pada
berdasarkan TNM system dari
kulit yang
UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai
terbatas pada 1 payudara.
berikut :
T4c : Mencakup kedua hal diatas.
T = ukuran tumor primer
T4d : Mastitis karsinomatosa.
Ukuran T secara klinis , radiologis dan
mikroskopis adalah sama.
Nilai T dalam cm, nilai paling kecil
dibulatkan ke angka 0,1 cm. N = Kelenjar getah bening regional.
Tx : Tumor primer tidak dapat Klinis :
dinilai.
T0 : Tidak terdapat tumor Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (
primer. telah diangkat sebelumnya ).
Tis : Karsinoma in situ.
Tis(DCIS) : Ductal carcinoma in situ. N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.
Tis (LCIS) : Lobular carcinoma in situ.
33
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
“masa bebas tumor atau over all survival dalam menentukan pilihan terapi yang
(harapan hidup) ; tanpa pemberian atau tepat. Disamping dapat digunakan dalam
sebelum pemberian adjuvant terapi. menentukan pilihan terapi, prognostic
Dalam era kemajuan iptekdok dan faktor, juga dapat dipergunakan untuk :
biomolekuler ini factor prognosis ini dibagi Dapat mengerti perjalanan
dalam : penyakit kanker
I. Factor tumor : (Tumor related Untuk memprediksi hasil terapi
factors) yang diperdapat
Terdiri dari : Untuk merencanakan intervensi
stadium,histology/sub type selain dari terapi bedah
histology,grading,status receptor Untuk memperjelas dalam
hormonal, pemberian “ inform concens “
biochemical Untuk menjelaskan kemungkinan
marker,oncogen variasi dari hasil terapi
expression dsb. Hal lain yang juga sering dikaitkan
II. Faktor penderita (Patient related dengan factor prognosis
factors) adalah“predictive factor” yang
: didifinisikan sebagai factor-factor
Usia,gender,ras,genetic,ba pengukuran yang berhubungan dengan
ckground,immune status respons terapi atau tidak respon
dsb terhadap sesuatu jenis terapi.
III. Faktor lain yang berhubungan
dengan terapi Faktor Stadium :
- pengobatan terdahulu Stadium berdasarkan TNM (
- kelengkapan Tumor,Node,Metastase)
- SDM (dokter) Diameter/ukuran Tumor
Perlu ditentukan dengan tepat dan
Dalam pembagian yang lain faktor akurat baik secara klinis ( cT) atau
prognosis dibedakan pula : secara patologi pT, dapat pula secara
1. Klasik atau Generasi Pertama imaging (USG atau mamografi).
- kelenjar getah bening,grading Dalam hal ini berbagai penelitian telah
histology,ukuran tumor,ER/PR melaporkan bahwa besarnya T
2. Generasi Kedua : berbanding lurus dengan keberadaan
- Derajat proliferasi : kgb axilla yang mengandung metastase
TLI,SPF,DNA Ploidey,KI67 (Carter C ; 1989, tabel 1) demikian pula
- Oncogen,Protooncogen,tumor penelitian Haagensen (1971, tabel 2)
supressor gene dan Rozen & Grosham (1990, tabel 3
Gene C myc,Ras,p53,Cerb B2 )Sehubungan dengan survival rate ;
(Her 2 Neu) besarnya T juga berbanding terbalik
- Protases & extra cell matrix : dengan lama harapan hidup (tabel 4)
Cathepsin D,angiogenesis dsb semakin besar T,prosentase 5 tahun
Dengan suatu pengkajian yang baik dari harapan hidup semakin rendah.
semuanya faktor-faktor prognostik ini
akan memberikan harapan yang baik
35
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
Ukuran Tumor
Semakin tinggi T harapan hidup 5 tahun
menurun. Untuk tumor kurang dari 0,5
cm harapan hidup 5 tahun sangat bagus
baik dengan KGB negatip mapun KGB
positip 1-3.Kemungkinan untuk survival
memburuk pada kedua grup dengan
meningkatnya ukuran tumor.
Status N
Status N dapat diketahui dengan
berbagai cara antara lain :
- Pemeriksaan klinis
36
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
38
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
Dianjurkan
- therapinya - Jenis ini umumnya ditemukan
adalah ipsilateral sudah dalam stadium locally
mstektomi dan biopsy andvanced.
multiple kontralateral ,dan - Terapinya : radiasi &
tindakan bilateral khemoterapi apabila mungkin
nastektomi untuk jenis ini kemudian baru dioperasi.
masih merupakan - Prognosa buruk.
kontroversi.
- Namun akhir-akhir ini Hormonal Dependency atau faktor
adapula yang hormonal.
menganjurkan : Respon terapi hormonal sangat
* observasi saja,sampai dipengaruhi oleh kadar reseptor
diperlukan reeksisi kalau estrogen dan progesteron. Perjalanan
kambuh atau mastektomi Penyakit yang lama,DFI yang panjang
*pemberian serta pola metastasis ke tulang atau soft
kemoprevention dengan tissue (bukan visera) secara klinis
tamoxifen insiden kanker menggambarkan ketergantungan pada
payudara pada wanita hormonal atau identik dengan Er / dan /
dengan LCIS (yang sudah Pr yang positif; dengan demikian pada
dieksisi) menurun sampai umumnya memberikan respon terapi
56% lebih rendah dari hormonal yang baik.
wanita dengan LCIS tanpa Er + Pr + -> respon rate sampai 75 %
tamoxifen.
Er + Pr - -> respon rate sampai 50-60 %
(Meric,Robinson,Henri).
C. Paget Disease Er – Pr + -> respon rate sampai 30-40 %
- Apabila disertai dengan masa
tumor dibawah niple;operasi Er – Pr - -> respon rate sampai 5-10 %
disesuaikan stadium klinis
Secara kwantitatif dikatakan bahwa
TNM dapat berupa simple
kadar Er meningkat dengan
mastektomi + radiasi.
meningkatnya usia . Tumor dengan Er –
- Apabila tidak terdapat masa
mempelihatkan proliferasi dan
tumor; dilakukan simple
pertumbuhan tumor lebih agresif
mastektomi saja.
demikian juga angka kekambuhan tinggi.
D. Inflammatory carcinoma (Mastitis Keadaan umum penderita dan usia
karsinomatosa) penderita.
- Gambaran klinis : tumor 2.1 Usia Penderita.
dengan kulit yang memerah Usia yang tua/faktor geriatrik
dan hangat seperti tanda- mempunyai pengaruh dan limitasi dari
tanda infeksi. tindakan terapi khususnya untuk
- Gambaran histologis : terdapat pembedahan dan khemoterapi. Di sisi
emboli sel tumor pada sistem lain berbagai penelitian mengatakan
limfatik kulit. bahwa respon terapi hormonal ada usia
39
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
tua akan lebih baik karena kadar full timer surgical oncologist yang
reseptor semakin tinggi. sebenarnya.
41
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
* segmentnecktomi,
Table 7 New Definition of Risk Categories Patients with Node Negative Breast Cancer
Features :
PT ‡ < 2 cm and
Grade1 §, and
Average/high risk ER and PgR negative
Age > 35 years
following features :
PT ‡ > 2 cm and
Grade 2-3 §, or
Dan dibuat pula kesepakatan pemberian adjuvant systemic terapi pasca operasi kanker
payudara stadium dini sbb : (lihat tabel 8)
45
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
Table 8. Adjuvant Systemic Treatment for patients with Operable Breast Cancer
TreatmentAccording to Responsiveness to Endocrine Therapies
Minimal/low
risk
tamoxifen
(chemotherapy)
or
Chemotherapy
+ tamoxifen
(varian ablation
(or Gn
analog)or
tamoxifen,or
Ovarian
ablation
(or GnRH
alanog)
Chemotherapy +
Chemotherapy Chemotherapy
Tamoxifen or (§) (§)
Node
positive Chemotherapy
Tamoxifen
+
Tamoxifen
(ova
or
ovarian
ablation
(or GnRH
analog) +
tamoxifen (
chemotherapy)
47
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
below :
Tam or None
OA + Tam (CT)
Post
menopausal : CT + Tam (OA)
Tam or OA
Tam or None
Post menopausal
Tam or CT + Tam
49
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
Tabel 11 Imflammatory
Treatment No.of 5 years Breast Cancer
patients SR (%)
S 398 2
LABC
R 334 3
S 2453 36
S+R 142 5
R 2386 29
C+S+R 708 47
S+R 4249 33
C+S+R 1923 63
Tabel 12
Median 5 years 10 Median 5 years 10
disease disease years overall overall years
Stage free free disease survival survival overall
survival survival free survival
survival
Kasus-kasus yang well differentiated Adakah peran bedah pada stadium lanjut
umumnya mempunyai ER dan /atas pre ?
positif ; bersifat S low growing dan
metastase umumnya ke tulang dan soft Umumnya pada kanker payudara lanjut
tissue. ini tujuan terapi adalah untuk
memperbaiki “kualitas hidup “
Pada stadium ini penyakit sudah
Peran pembedahan misalnya :
menyebar luas,terapi utama adalah
systemik ; kemoterapi atau hormonal - Pada fraktur tulang weight beating
terapi. (Collom fumaris,vertikra)
Pilihan terapi disini antara hormonal - Dapat juga pada tumor primer
terapi dan kemoterapi atau kombinasi payudara yang tergolong
tergolong dari : pertumbuhan lambat (slow
growing) ; ini umumnya pada yang
- ER/PR (hormonal status) hormonal dependence (ER,PR(+))
- Lokasi metastase
- Disease free intesnal
- Usia DAFTAR PUSTAKA
- Status menopause
1. Donegan,Pratt : Cancer of the
Breast ed 1995
Pada ER/PR positif,terapi hormonal
merupakan terapi utama. Pada ER/PR 2. Ed.Wise.L & Johnson H.1994
negatip,terapi pilihan adalah kemoterapi Breast Cancer Controversies
Management
dan pemberiannya juga tergantung
kondisi penderita secara 3. Greenberg.PA,Hartobagyi GN.
keseluruhan,oleh karena side effek obat- The importance of chemotherapy
obat kemoterapi perlu diperhatikan. in the primary management of
locally advanced breast cancer :
Kemajuan dalam macam terapi In breast cancer controversies in
hormonal saat ini seperti management.Ed.Wise Leslie-
tamoxifen,dedroxy Johnson Houston,1994
progesteron,letrozol,anastozole dan 4. Harjono.S. : Pemetaan lymphatic
exemestane. dan biopsy sentinel pada kanker
payudara Journal Ilmu Bedah
Demikian pula kemajuan kemoterapi Indonesia Vo.30 No.2 April-Juni
agnet baik single maupun kombinasui 2002
seperti CMF,CAF,AC paclitoxel,
5. Hartobagyi GN Buzdar AU.
doxotoxel,capecetabine,venarolbin,trostu
Locally advanced breast cancer
zumab. Kesemuanya memberi harapan in textbook of breast cancer a
lebih abaik untuk nasib kanker payudara clinical guide therapy 10.
lanjut ini. Ed.Bonnadonna,Hartobagyi,Giani
1997
6. Hartobagyi
GN,Spanos.W,Mantagne ED et
al. Treatment of locoreginal
51
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
52
Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1, Agustus 2015 http://jurnalmka.fk.unand.ac.id
53