SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I Nama : ENDI
TTL /Umur : Kediri ,26 Desember 1978
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 62120120127800003
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Puruk Batu Bondang

Dengan ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku pemilik sebidang tanah yang dikuasai berdasarkan Surat Pernyataan Penyerahan Sebagian
Tanah Noreg :128 /539-VI/PEM Tanggal 15 Juni 2005 sebagai berikut :

KETERANGAN TANAH :
1. LETAK TANAH : a. Jalan : Dikin
: b. RT /RW : 02 /III
: c. Kelurahan : Beriwit
: d. Kecamatan : Murung
: e. Kabupaten : Murung Raya
2. UKURAN TANAH : a. P a n j a n g :± 36 M
: b. L e b a r :± 10 M
: c. L u a s :±360 M ( Sket terlampir)
3. BATAS BATAS TANAH : a. Utara dengan : Perw.Drs.Duan T. Silam
b. Timur dengan : Perw. Siti Mariyam
c. Selatan dengan : Perw. Jalan /Gang
d. Barat dengan : Perw. Ny.Tabri
Disebut sebagai Pihak PERTAMA (yang menyerahkan )

II. Nama : GIAN KARTIKADEWI

TTL /Umur : Ngawi ,21 April 1983
Pekerjaan : Perawat
Nomor KTP : 6212016104830002
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Jl. Dikin Gang Merpati Putih Rt 002 Rw 003 Kel. Beriwit
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA ( Pihak yang menerima).

Dalam Surat pernyataan Penyerahan Sebagian Tanah ini bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan sebidang tanah kepada PIHAK KEDUA dengan
kesepakatan sebagai berikut :
a. Tanah yang diserahkan kepada PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA,adalah tanah yang dimaksud pada KETERANGAN TANAH poin 1,2,3 Surat
Pernyataan ini.
b. Penyerahan tanah ini dibayar harga oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 36.000.000,- ( Tiga Puluh Enam Juta Rupiah )
Kwitansi terlampir
c. Penyerahan sebiang tanah ini oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA,termasuk tanam tumbuh dan benda benda lain diatas tanah dimaksud.
d. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa tanah yang diserahkan ini tidak bermasalah /sengketa atau sebagai anggunan/jaminan
pinjaman dengan pihak lain, serta tidak ada tuntutan dari para ahli waris PIHAK PERTAMA dikemudian hari terhadap penyerahan sebidang tanah
ini.
e. Bahwa dengan telah terjadinya serah terima atas sebidang tanah ini dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA maka semua hak dan kewajiban
terhadap tanah tersebut beralih kepada PIHAK KEDUA.
f. Untuk jelasnya dibuat sket gambar kasar tanah sebagai lampiran surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan penyerahan sebidang tanah ini dibuat dengan sebenar benarnya dan dalam pikiran yang sadar serta tanpa pengaruh /paksaan
dari pihak manapun juga,untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Puruk Cahu ,15 Juni 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang Menerima Yang menyerahkan

GIAN KARTIKA DEWI ENDI

MENGETAHUI,
Sebagaimana Pernyataan yang Dibuat Oleh Pembuat Pernyataan

LURAH BERIWIT, KETUA RT 02 /III

NOORIZAL HELMYAZI,S.Sos HORMANSYAH

NIP. 19810628 200604 1 014
NO.REG : / 593- VI /PEM
TANGGAL : 15 Juni 2018