LAMPIRAN:

PERATURAN BUPATI SUMEDANG

NOMOR 15 TAHUN 2019
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN
BUPATI NOMOR 6 TAHUN 2019 TENTANG TAMBAHAN
PENGHASIL PEGAWAI NEGERI SIPIL
BERBASIS KINERJA

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas Kesehatan Kab. Sumedang
Yth. Di
Sumedang

1. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dewi Abriani. K, AMG
Nip : 19721005 200902 2 001
Jabatan : Nutrisionis
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab Sumedang

Menyatakan bahwa pada hari Jumat dan Selasa Tanggal 5 Juli dan 30 Juli 2019 saya tidak mengisi
daftar hadir pada hari tersebut.
Karena: Tanggal 5 Juli 2019 kegiatan pembinaan ke posyandu di Mekargalih
Tanggal 30 Juli 2019 Kegiatan ke Desa

2. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 30 Juli 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

Dr. R. Dodi Hamdani Dewi Abriani. K, AMG

BUPATI SUMEDANG
Ttd

DONY AHMAD MUNIR

 LAMPIRAN:
PERATURAN BUPATI SUMEDANG
NOMOR 15 TAHUN 2019
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN
BUPATI NOMOR 6 TAHUN 2019 TENTANG TAMBAHAN
PENGHASIL PEGAWAI NEGERI SIPIL
BERBASIS KINERJA

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas Kesehatan Kab. Sumedang
Yth. Di
Sumedang

3. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dewi Abriani. K, AMG
Nip : 19721005 200902 2 001
Jabatan : Nutrisionis
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab Sumedang

Menyatakan bahwa pada hari Kamis - Jumat dan Senin Tanggal 11- 12 Juli 2019 dan 15 Juli 2019 saya
tidak mengisi daftar hadir pada hari tersebut.
Karena: Saya mengambil Cuti tahunan sesuai Surat Izin dari Dinas Kesehatan Nomor :
851/279/Umum/2019

4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 30 Juli 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

Dr. R. Dodi Hamdani Dewi Abriani. K, AMG

BUPATI SUMEDANG
Ttd

DONY AHMAD MUNIR

 LAMPIRAN:
PERATURAN BUPATI SUMEDANG
NOMOR 15 TAHUN 2019
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN
BUPATI NOMOR 6 TAHUN 2019 TENTANG TAMBAHAN
PENGHASIL PEGAWAI NEGERI SIPIL
BERBASIS KINERJA

SURAT PERNYATAAN
Tidak Mengisi Daftar Hadir
Karena melaksanakan Tugas Kedinasan Di Luar kantor

Kepada
Dinas Kesehatan Kab. Sumedang
Yth. Di
Sumedang

5. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Dewi Abriani. K, AMG
Nip : 19721005 200902 2 001
Jabatan : Nutrisionis
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab Sumedang

Menyatakan bahwa pada hari Jumat dan Selasa Tanggal 16 Juli 2019 saya tidak mengisi daftar hadir
pada hari tersebut.
Karena: Saya Rapat Sosialisasi Asuhan Gizi Lansia di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

6. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya

Sumedang, 30 Juli 2019

Mengetahui Yang membuat Laporan,
Atasan Langsung, PNS Yang bersangkutan

Dr. R. Dodi Hamdani Dewi Abriani. K, AMG

BUPATI SUMEDANG
Ttd

DONY AHMAD MUNIR