Laporan

KURETASE DAN PEMASANGAN AKDR

Oleh:

Vebi Adrias
1708436491

Pembimbing :

dr. Edy Fakhrizal, Sp.OG (K)

dr. Ratih Sari Putri, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2019
 BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU
RSUD KOTA DUMAI

STATUS GINEKOLOGI

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D N Nama Suami : Tn.MF
Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru Honor Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Status : Menikah Alamat : Rupat-Bengkalis
Alamat : Rupat-Bengkalis
No RM : 408875

1.2 ANAMNESIS
Masuk RSUD Dumai tanggal 11 Maret 2019.

Keluhan Utama: Keluar darah dari kemaluan sejak 2 hari

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 2 hari SMRS pasien mengeluhkan keluar darah dari kemaluan. Darah
yang keluar dari kemaluan berwarna merah kehitaman dan disertai dengan
gumpalan darah. Pasien mengatakan mengganti pembalut 3-4 kali selama keluar
darah dari kemaluan. Selain itu pasien juga mengatakan melihat gumpalan darah
seperti jaringan. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri perut yang dirasakan
semakin hebat yang disertai dengan keluhan mual dan muntah.
Pasien mengaku HPHT 9 Januari 2019, kemudian pasien melakukan
pemeriksaan tes pack dan didapatkan hasil positif. Pasien sebelumnya tidak pernah
melakukan pemeriksaan untuk kehamilannya. Pasien juga tidak mengkonsumsi
suplemen atau vitamin baik sebelum maupun saat kehamilan ini.
 Pasien mengatakan pernah datang ke tukang urut 1 bulan yang lalu
sebanyak 1 kali. Kemudian pasien mengatakan diurut pada bagian perutnya, tetapi
pada saat itu tidak keluhan keluar darah dari kemaluan. Riwayat terjatuh (-),
riwayat mengangkat benda berat (-) , riwayat keputihan (-), dan riwayat minum
jamu-jamu (-).

Riwayat Haid:
Pasien menarche usia 15 tahun, haid teratur setiap bulan dengan siklus haid 28 hari,
lama haid 5-7 hari, ganti pembalut 2-3 kali sehari, nyeri haid tidak ada.

Riwayat Perkawinan:
Menikah 1 kali, tahun 2017 saat pasien berusia 24 tahun.

Riwayat Persalinan (G2P0A1H0)

1. 2018/Abortus
2. Hamil saat ini

Riwayat Kontrasepsi :
Tidak pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, perdarahan
selama kehamilan, asma, alergi dan keputihan.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung dan alergi.

Riwayat Operasi:
Tidak ada riwayat operasi sebelumnya.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang Guru Honor, suami bekerja sebagai wiraswasta. Pasien
jarang mengkonsumsi sayur dan buah-buahan atau vitamin dan suplemen saat
sebelum maupun selama masa kehamilan.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
Tanda-tanda Vital
TD :120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit
Suhu :36,70C Nafas : 20 x/menit
Status Generalis
TB : 168 cm
BB : 70 kg
IMT : 24,82 kg/m2 (normoweight)
Kepala
o Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), edema
palpebra (-/-)
Leher
o Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah
bening
Thoraks
o Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
o Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Status ginekologis
Genitalia : Status ginekologis
Ekstremitas : Akral hangat, CRT< 2 detik, edema tungkai (-/-)
 Status Ginekologis
Abdomen
Inspeksi : Datar, scar (-)
Auskultasi : BU (+) 12x/menit
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), TFU sejajar
simpisis pubis
Perkusi : Timpani di seluruh regio abdomen

Genitalia Eksterna
Inspeksi/palpasi : vulva dan uretra tenang, perdarahan aktif (+).
Tampak darah mengalir dari vagina

Genitalia Interna
Inspekulo :
Vagina :Ruggae (+), massa (-), laserasi (-), tampak darah di
introitus vagina
Porsio :Porsio licin, lividae, OUE terbuka, tampak darah
keluar dari OUE, jaringan (+), fluor (-), fluksus (+),
polip (-), massa (-)
VT :Porsio lunak, nyeri goyang porsio (-). Uterus sebesar
telur bebek, arah antefleksi, konsistensi lunak,
mobile, nyeri (-). Adneksa kiri dan kanan tidak
teraba. Parametrium kiri dan kanan lemas. Kavum
douglas tidak menonjol, nyeri goyang (-).

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Perifer Lengkap (11/03/2019)
Hb : 9,3 gr/dl
Ht : 27 %
Leukosit : 8.800/uL
Trombosit : 220.000/uL
 2. Hemostasis
Masa perdarahan : 3 menit
Masa pembekuan : 3 menit
3. Faal Hati
SGOT : 25 mg/dl
SGPT : 5 mg/dl
4. Faal Ginjal
Ureum : 13 mg/dl
Creatinin : 0,5 mg/dl
Protein urin : (-)
5. Imunoserologi
HbsAg : Negatif
HIV rapid test : Non Reaktif

USG (11/03/2019)
Pada cavum uteri tampak sisa jaringan berukuran 56,5 x 45,8 x 30,3 mm
Kesan : Missed Abortion

DIAGNOSIS KERJA
G2P0A1H0 Hamil 8-9 minggu + Missed Abortion

PENATALAKSANAAN
1. Hemodinamik stabil
- Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, dan perdarahan
2. Rencana tindakan
- Kuretase
3. SIO (+), konsultasi anestesi
4. Motivasi KB  IUD
 Laporan Tindakan Kuretase dan Pemasangan AKDR
13 Maret 2019

A. Kuretase
1. Kandung kemih pasien dikosongkan (pasien diinstruksikan untuk
mengosongkan kandung kemih sebelum tindakan dilakukan).
2. Pasien terbaring di meja operasi dengan posisi litotomi dalam anestesi
TIVA.
3. Persiapan alat: klem ovum, sondase, speculum sims, tenakulum, sendok
kuret,abortus tang, povidone iodine, kassa, kom kecil, neirbeken, duk steril
dan AKDR
4. Persiapan penolong: baju tindakan, pelapis plastik, masker, kacamata
pelindung, sarung tangan steril dan alas kaki.
5. Aseptik dan antiseptik pada daerah genitalia eksterna dan sekitarnya.
6. Pasang duk steril pada area yang akan dilakukan tindakan.
7. Dilakukan pemeriksaan bimanual ulang didapatkan uterus antefleksi,
sebesar telur bebek
8. Dipasang spekulum sims bawah dan atas, portio diidentifikasi, dipasang
tenakulum diarah jam 11, speculum simsatas dilepaskan.
9. Dilakukan sondase, uterus antefleksi dengan kedalaman 8 cm.
10. Dengan abortus tang dikeluarkan jaringan
11. Menggunakan sendok kuret dilakukan pengerokan secara sistematis sesuai
arah jarum jam dan didapatkan jaringan ± 150 gr
12. Tindakan dilakukan hingga didapatkan tanda bersih  gritty sensation dan
pink foamy (+).
13. Dilakukan pemasangan IUD
14. Tenakulum dilepaskan, evaluasi tidak ada perdarahan bekas jepitan
tenakulum, spekulum sims bawah dilepaskan
15. Kontraksi baik
16. Alat dan kassa lengkap, perdarahan selama tindakan minimal
17. Tindakan selesai
Tanda Vital 2 jam post kuretase: TD 120/80 mmHg, HR 88 x/menit, RR 20x/menit,
S 36,5˚C

Diagnosis:
P0A2H0 post kuretase a/i Missed Abortion

Instruksi post kuretase

a. Hemodinamik stabil : observasi keadaan umum, tanda vital, kontraksi,
perdarahan dan tanda akut abdomen.
b. Cegah infeksi : Cefadroxil 2 x 500 mg p.o
c. Atasi nyeri : Asam mefenamat 3 x 500 mg p.o
d. Kontraksi adekuat : Methergin tablet 3 x 1 p.o
e. Cegah perdarahan : Asam tranexamat 3 x 500 mg p.o
f. Rawat diruang rawatan (Ruangan jeruk)

B. Pemasangan AKDR
1. Lakukan sondase uterus kembali (untuk pemasangan AKDR), didapatkan
uterus antefleksi dengan kedalaman 8 cm.
2. Minta asisten untuk memegang tenakulum sementara.
3. Lepas sarung tangan steril, kemudian masukkan lengan AKDR ke dalam
tabung dengan teknik no touch dan posisi leher biru telah dicocokan
dengan panjang 8 cm.
4. Letakkan AKDR di atas meja yang steril dengan cara membuka plastik
dan menjatuhkan AKDR tanpa menyentuh (teknik steril)
5. Cuci tangan kembali dengan teknik aseptik dan antiseptik.
6. Gunakan kembali sarung tangan steril yang baru.
7. Tarik tenakulum (yang masih menjepit serviks sesudah melakukan sonde
uterus), sehingga kavum uteri, kanalis servikalis dan vagina berada dalam
satu garis lurus.
8. Masukkan inserter yang sudah berisi AKDR ke dalam kanalis servikalis
dengan mempertahankan posisi leher biru dalam arah horizontal. Sesuai
 dengan arah dan posisi kavum uteri, dorong tabung inserter sampai leher
biru menyentuh serviks atau sampai terasa ada tahanan dari fundus uteri.
9. Pegang serta tahan pendorong dengan satu tangan, sedang tangan lain
menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong.
10. Keluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung
inserter. Setelah pendorong keluar dari tabung inserter dengan pelan-pelan
dan hati-hati dorongtabung inserter sampai terasa ada tahanan fundus.
11. Keluarkan sebagian tabung inserter dari kanalis servikalis, saat tampak
benang keluar dari lubang serviks sepanjang 3 cm,potong benang tersebut
menggunakan gunting.
12. Tabung inserter dan potongan benang dibuang ke dalam tempat sampah.
13. Lepas tenakulum. Pastikan tidak ada pendarahan bekas jepitan tenakulum.

Mengetahui,

Konsulen RSUD Dumai Dokter Muda

dr.Ratih Sari Putri, Sp.OG Vebi Adrias

NIP. 1982 0928 200904 2 002 NIM. 1708436491

Konsulen

dr. Edy Fakhrizal, Sp.OG(K)

19660812 199703 1 002