FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT

DESA ………………….. PUSKESMAS : CISEMPUR TGL PELAKSANAAN : ………………….. 2019

Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji

Curai/Krosok

Bata/Briket

Tidak Ada
TK. Sayur

Lain-lain
Warung

Kurang
Cukup
No. Nama Sampel Nama Merk/Dagang Nomor Pendaftaran(MD/SP)

Halus

Pasar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH

Sumedang, ……………………………….. 2019

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS CISEMPUR TPG

Deden Saepul Bahri Dewi Abriani. K, AMG

NIP. 19621013 198503 1 007 NIP.19721005 200902 2 001
 REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT
PUSKESMAS CISEMPUR

Bulan : Januari 2019

Jumlah Hasil Uji Jumlah Bentuk Garam Jumlah Nama/Merk Dagang Jumlah Nomor MD/SP Jumlah Tempat Membeli Garam

Curai/Krosok

Bata/Briket
Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

TK. Sayur

Lain-lain
Warung
Kurang
Cukup
NO NAMA DESA

Halus

Pasar
Ada

Ada
1

JUMLAH

Sumedang, ……………………………….. 2019

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS CISEMPUR TPG

Deden Saepul Bahri Dewi Abriani. K, AMG

NIP. 19621013 198503 1 007 NIP.19721005 200902 2 001