KOP PUSKESMAS

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
di-
Sangatta

Perihal : Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala Data yang ada dalam dokumen pendaftaran / izin / rekomendasi IUJK yang
kami serahkan ke Dinas Penanaman Modal dan pelayanan terpadu Satu Pintu Kab.
Kutai Timur sebagai kelengkapan syarat untuk mendapatkan izin / rekomendasi
adalah benar, absah, sesuai fakta dan ketentuan Peraturan perundang – undangan
yang berlaku.
2. Apabila dikemuudian hari ditemui, bahwa Dokumen yang telah disampaikan ternyata
tidak benar atau dipalsukan dan tidak sesuai serta diberikan sanksi sesuai ketentuan
dan peraturan Perundang – undangan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

...........................,........................2019

Pemohon,
Materai
6000

........................................