ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU NIFAS Ny.F DENGAN NIFAS NORMAL

Mata Kuliah : Dokumentasi Kebidanan

Dosen Pengampu : Darningsih,S.SiT

Disusun Oleh :
Amaliyah Mafudah (10-15-401-001)
Daniar Safitri (10-15-401-002)
Diyas Anggraeni (10-15-401-004)
Efi Inayat (10-15-401-005)
Eka Khisdalif M (10-15-401-006)
Eko Wahyuningsih (10-15-401-007)
Ema Faristna F S (10-15-401-008)
Eli Mayasari (10-15-401-009)
Evi Retnowat (10-15-401-010)
Ikha Nor Fitriani (10-15-401-011)

AKADEMI KEBIDANAN MUSLIMAT NU

KUDUS
T.A 2010/2011
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS Ny.F
DENGAN NIFAS NORMAL

NO REGISTER : 13589
TANGGAL / JAM PERIKSA : 11 November 2011 / 09.00 WIB
TEMPAT : RB Sayang Ibu

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.F
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Margoyoso RT 8 /RW 3 Kalinyamatan Jepara
No telepon : 085290456789

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. P
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Margoyoso RT 8 /RW 3 Kalinyamatan Jepara
No telepon : 085290456789

DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama : Ibu mengatakan perutnya terasa mules
2. Riwayat perkawinan
Perkawinan yang ke I Menikah umur 24 tahun. Usia pernikahan sekarang 1 tahun.
3. Riwayat menstruasi
Menarche umur 13 tahun. Siklus 28 hari. Lama 7 hari. Teratur/tidak
Sifat darah : encer / beku. Bau khas
Volume : Ganti balut 3 kali/hari
Keluhan : Desminore
4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Persalinan Nifas
Hamil Tgl Umur Jenis Komplikasi Jenis BB
Penolong Laktasi Komplikasi
ke lahir Kehamilan persalinan Ibu Bayi kelamin lahir
Hamil
- - - - - - - - - -
ini

5. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir

Umur kehamilan : 38 minggu
Tempat persalinan : RB . Penolong Bidan
Jenis persalinan : Spontan / tindakan
Atas indikasi : tidak ada
Komplikasi : tidak ada
Plasenta : lengkap / tidak
a. Lahir : spontan
b. Ukuran / berat : 500 gr
c. Tali pusat : panjang 52 cm , insersio : lateralis
d. Kelainan :
Perineum : Ruptur (derajat 1/2/3/totalis )
Jahitan dalam: -
Jahitan luar : -
Perdarahan : Kala I :-
Kala II : 150 cc
Kala III` : 150 cc
Kala IV : 100 cc
Perdarahan operasi : -
Tindakan lain : Infus :-
Transfusi darah :-
Lama persalinan Kala I :-
Kala II : 1 jam 30 menit
Kala III : 15 menit
Kala IV : 5 menit
Operasi :-

6. Keadaan bayi baru lahir

Lahir tanggal 11 November 2011.jam 10.00 WIB
Masa gestasi :38 minggu
BB / PB lahir :3000 gr / 48 cm
Nilai APGAR :1 menit/ 5 menit/ 10 menit/ 2 jam : 8/8/9/10
Cacat bawaan : tidak ada
Rawat gabung :ya/ tidak
7. Riwayat postpartum
Ambulasi : ibu sudah bisa miring kanan kiri dan sudah bisa berjalan
Pola makan : 3x1 hari, minum 4-5 gelas x hari
Pola tidur : dapat tidur tetapi tidak nyenyak
Aktivitas : ibu sudah bisa beraktivitas ringan
Personal Higiene : mandi 2x1 hari
Vulva higiene sehabis BAB, BAK, mandi
Ganti balut 3x/hari
Pola eliminasi :
a. BAB : 1x /hari
 b. BAK : 2-3x /hari

Pengalaman menyusui : ibu belum pernah menyusui

Pengalaman waktu melahirkan : ibu merasa cemas karena baru pertama x melahirkan
Pendapat ibu tentang bayinya : ibu mengatakan sangat senang dengan bayinya
Lokasi ketidaknyamanan : payudara/perut/perinium

8. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Jenis Mulai memakai Berhenti/Ganti cara

No
kontrasepsi
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
Ibu - - - - - - - -
mengatakan
belum
pernah
menggunak
an alat
kontrasepsi
apapun

9. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menurun (hipertensi, asma, DM,
jantung), penyakit menular (HIV/AIDS, hepatitis, TBC) dan penyakit yang
memerlukan perawatan khusus (stroke)
b. Riwayat penyakit dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun (hipertensi, asma, DM,
jantung), penyakit menular (HIV/AIDS, hepatitis, TBC) dan penyakit yang
memerlukan perawatan khusus (stroke)
c. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga ibu dan suami tidak ada yang menderita penyakit
menurun (hipertensi, asma, DM, jantung), penyakit menular (HIV/ AIDS, hepatitis,
TBC), penyakit yang memerlukan perawatan khusus (stroke), maupun keturunan
kembar
Keadaan Psiko Sosial Spiritual
a. Kelahiran ini :  Diinginkan  Tidak diinginkan
b. Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya
Ibu mengatakan sangat senang dan bahagia dengan kelahiran bayinya
c. Keluarga yang tinggal satu rumah
Ibu tinggal satu rumah dengan suami
d. Orang terdekat ibu
 Suami
e. Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayinya
Ibu mengatakan keluarganya sangat senang dan bahagia dengan kelahiran bayinya
f. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
Ibu belum mengetahui tentang masa nifas dan cara perawatan bayi yang benar
g. Rencana perawatan bayi
Ibu mengatakan bayinya akan dirawat bersama suami
h. Keluhan sekarang
Merasa tidak nyaman dengan payudara dan perutnya
i. Pertanyaan yang diajukan
-

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Status emosional : Stabil/ normal
d. TB : 158 cm
e. BB : 55 kg
f. Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Pernapasan : 24 kali/menit
Suhu : 36 oc

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk : Mesochepal
Rambut : bersih, hitam, lurus, tidak rontok, tidak ada ketombe
Muka : tidak ada oedem, terdapat chloasma, tidak pucat
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : simetris, tidak ada pengeluaran cairan (serumen), tidak ada
gangguan pendengaran
Hidung : simetris, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada polip, tidak
ada sekret,bersih
Mulut : mulut bersih, warna bibir merah muda, tidak ada karies gigi, tidak
ada stomatitis
b. Leher : kelenjar tyroid : normal tidak ada pembesaran
Vena jugularis : normal tidak ada pembesaran
c. Dada
Retraksi : tidak ada
d. Payudara
Bentuk : Simetris
Areola Mammae : hyperpigmentasi
Puting susu : ukuran sedang dan menonjol, keadaan bersih
Pengeluaran : kolostrum sudah keluar
e. Ekstremitas atas :
Kanan
 Kuku : bersih
 Edema : tidak ada
 Ujung jari : tidak pucat/tidak sianosis
Kiri
  Kuku : bersih
 Edema : tidak ada
 Ujung jari : tidak pucat/tidak sianosis
f. Abdomen
Bekas luka : tidak ada
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : baik
Kandung kemih : kosong
g. Genetalia luar
Edema : tidak ada
Varices : tidak ada
Perineum : derajat 1
Pengeluaran lochea : rubra
Warna : merah segar
Konsistensi : sedikit gumpalan
Bau : khas
h. Anus : tidak hemoroid
i. Ekstremitas bawah :
Kanan
 Kuku : Bersih
 Edema : Tidak ada
 Varices : Tidak ada
 Ujung jari : Tidak pucat/Tidak sianosis
 Refleks patella : (+) positif
Kiri
 Kuku : Bersih
 Edema : Tidak ada
 Varices : Tidak ada
 Ujung jari : Tidak pucat/Tidak sianosis
 Refleks patella : (+) positif

3. Pemeriksaan penunjang
Tidak ada

ASSESMENT
1. Diagnosis Kebidanan : Ny.F P1AO umur 25 tahun 2 jam post partum dengan
nifas normal
2. Masalah : Tidak ada
3. Kebutuhan : Tidak ada
4. Diagnosis Potensial : Tidak ada
5. Masalah Potensial : Tidak ada
6. Kebutuhan Tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri : Tidak ada
b. Kolaborasi : Tidak ada
c. Merujuk : Tidak ada

PLANNING
Tanggal : 11 November 2011 Jam : 10.20 WIB
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaannya bahwa saat ini keadaan ibu baik dan sehat
2. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal higiene dengan cara mandi 2x1 hari dan
membersihkan alat kelaminnya setiap mandi
 3. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seperti makan sayur-
sayuran,buah-buahan, daging, dan susu
4. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI setiap saat (on demand)
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup
6. Menganjurkan ibu untuk minum tablet FE 1x1 setiap hari menjelang makan sebelum
tidur
7. Memberikan konseling tentang fisiologis perut ibu yaitu terjadi involusi/kembalinya
uterus kebentuk semula sebelum hamil
8. Memberikan konseling pada ibu tentang tanda bahaya masa nifas, seperti : Perdarahan
berkepanjangan, rasa nyeri berlebihan, suhu badan meningkat jika >38oC selama 2 hari
berturut-turut kemungkinan infeksi.

Evaluasi
Tanggal : 11 November 2011 Jam : 10.25 WIB
1. Ibu sudah mengetahui tentang hasil pemeriksaannya bahwa keadaannya saat ini baik dan
sehat
2. Ibu bersedia membersihkan/menjaga personal higiene dengan cara mandi 2x1 hari dan
membersihkan alat kelaminnya setiap mandi
3. Ibu bersedia makan makanan yang bergizi seperti makan sayur-sayuran, buah-buahan,
daging dan susu
4. Ibu bersedia memberikan ASI setiap saat kepada bayinya
5. Ibu bersedia untuk istirahat cukup
6. Ibu bersedia minum tablet FE 1x1 setiap hari menjelang makan sebelum tidur
7. Ibu sudah mengetahui tentang fisiologis perutnya
8. Ibu sudah mengetahui tanda bahaya masa nifas

Kudus, 2011

RB/BPS : Sayang Ibu

Pembimbing lahan Mahasiswa

Nur Halifah, Am.Keb Zaskia Putri Tunggal

Mengetahui,

Pembimbing Akademik
Darningsih, S.SiT