FORMULIR SELF ASESMEN KREDENSIAL DAN REKOMENDASI

Nama Perawat : DONI INDRA WIDODO, Amd. Kep

NIP : 198901182012121001
Jenjang : Perawat Klinik. I
Area : IGD-HCU

Jenis Kewenangan
Kompetensi Di usulkan Proses Kredensial

Daftar Rincian Kewenangan Klinis M Kolaborasi M DS Validasi/ Review Bukti Rekomendasi

No
Yang Di Usulkan Peer group pendukung Tim Kredensial
D Md K DS BK S TS
1 Melakukan pengkajian keperawatan √ √ √
2 Melakukan penetapan diagnosis keperawatan √ √ √
3 Melakukan perencanaan keperawatan √ √ √
4 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan √ √ √
5 Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan √ √ √
6 Melakukan orientasi pasien dan keluarga pasien √ √ √
baru masuk RS
7 Menjaga privasi & kerahasian status kesehatan √ √ √
pasien
8 Meminta persetujuan setiap tindakan keperawatan √ √ √
yang akan dilakukan
9 Melakukan komunikasi terapeutik √ √ √
10 Melakukan asuhan perawatan dengan sikap √ √ √
empati
11 Mengumpulkan / input data mutu pelayanan √ √ √
12 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain √ √ √
Keselamatan pasien
13 Memasang gelang identitas √ √ √
14 Melakukan identifikasi pasien dengan benar √ √ √
15 Melakukan komunikasi efektif TBAK dan SBAR √ √ √
16 Melaporkan insiden keselamatan pasien √ √ √
Proteksi Infeksi
17 Melakukan 5 saat dan 6 langkah hand hygiene √ √ √
dengan benar
18 Menggunakan APD secara rasional/sesuai indikasi √ √ √
dengan benar
19 Mengajarkan etika batuk √ √ √
20 Melakukan edukasi hand hygiene √ √ √
Pencegahan jatuh
21 Melakukan pengkajian resiko jatuh √ √ √
22 Memasang label resiko jatuh √ √ √
23 Melakukan upaya pencegahan resiko jatuh dan √ √ √
cidera
Pencegahan luka tekan :
24 Melakukan pengkajian resiko dekubitus √ √ √
25 Memasang kasur anti dekubitus √ √ √
26 Menganti posisi tidur miring bergantian pada √ √ √
pasien tanpa penyulit
Terapi oksigen :
27 Mengelola terapi oksigen dengan binasal √ √ √
28 Mengelola terapi oksigen dengan simple mask √ √ √
29 Melakukan fisioterapi dada : latihan pernapasan √ √ √
30 Memasang dan memonitor saturasi oksigen √ √ √
Pengaturan jalan napas
31 Melakukan penghisapan sekret melalui mulut √ √ √
32 Melatih batuk efektif √ √ √
Perawatan gawat darurat
34 Memberikan Bantuan Hidup Dasar / BHD √ √ √
Manajemen cairan :
35 Memasang infus pada pasien tanpa komplikasi / √ √ √
penyulit
36 Mengganti cairan infus √ √ √
37 Menghitung tetesan infus √ √ √
38 Melakukan perawatan area penusukan infus √ √ √
39 Melepas infus √ √ √
 40 Menghitung balan cairan √ √ √
Monitor tanda tanda vital :
41 Mengukur vital sign : Tekanan darah, frekuensi √ √ √
jantung, frekuensi pernapasan, suhu badan
Manajemen nyeri akut :
42 Mengkaji tingkat nyeri ( OPQRST) √ √ √
43 Melakukan memejemen nyeri ringan √ √ √
44 Melakukan kompres dingin / hangat √ √ √
45 Melakukan teknik relaksasi: napas dalam, masase √ √ √
Perawatan luka :
46 Melakukan pengkajian luka √ √ √
47 Perawatan luka akut √ √ √
48 Perawatan luka post operasi kecil √ √ √
Pemberian obat :
49 Memberikan obat melalui oral √ √ √
50 Memberikan obat melalui intra vena √ √ √
51 Memberikan obat melalui injeksi sub kutan √ √ √
52 Memberikan obat melalui injeksi intra kutan √ √ √
53 Memberikan obat melalui injeksi intra muskuler √ √ √
54 Memberikan obat melalui kulit topikal/ transdermal √ √ √
55 Memberikan obat supositoria √ √ √
56 Memberikan obat tetes : mata, hidung, telingga √ √ √
57 Memberikan obat melalui inhalasi √ √ √
58 Memberikan obat dengan prinsip 6 benar √ √ √
59 Memonitoring efek samping obat yang diberikan √ √ √
Pengelolaan darah
60 Melepas selang tranfusi darah √ √ √
61 Memonitor efek samping pemberian produk darah √ √ √
Manajemen nutrisi :
62 Memberikan makan / minum melalui oral pasien √ √ √
tanpa penyulit
63 Memberikan makan / minum melalui NGT (Naso √ √ √
Gastric Tube)
64 Melepas NGT (Naso Gastric Tube) √ √ √
65 Mengukur antropometri √ √ √
Bantuan perawatan diri eleminasi :
66 Membantu pasien berkemih di tempat tidur √ √ √
67 Membantu pasien buang air besar di tempat tidur √ √ √
68 Memasang cateter uine pada pasien tanpa √ √ √
komplikasi
69 Melakukan bladder training √ √ √
70 Memberikan fleet enema √ √ √
Pendidikan kesehatan
71 Melakukan pengkajian kebutuhan edukasi √ √ √
72 Mempersiapkan pasien pulang √ √ √
Dukungan spiritual
73 Memfasilitasi kebutuhan pasien dalam beribadah/ √ √ √
berdoa sesuai agamanya
Manajemen Lingkungan : Kenyamanan
74 Mengatur / merapikan tempat tidur pasien √ √ √
75 Memfasilitasi lingkungan yang nyaman dan tenang √ √ √
Terapi latihan : pergerakan sendi :
76 Mengajarkan ROM (Range of Motion) aktif √ √ √
77 Melakukan ROM (Range of Motion) aktif √ √ √
Terapi latihan : ambulasi
78 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankard √ √ √
atau sebaliknya
79 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi √ √ √
roda atau sebaliknya
80 Melakukan mobilisasi pasien tanpa penyulit √ √ √
Peresepan: uji diagnostik
81 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan radiologi √ √ √
82 Mengambil sampel darah vena √ √ √
83 Mengambil sampel urine √ √ √
84 Mengambil sampel sputum √ √ √
85 Melakukan perekaman ECG (electrocardiogram) √ √ √
dengan benar
Perawatan pre opersi
86 Menyiapkan pasien pre operasi/tindakan : puasa, √ √ √
cukur area operasi
Bantuan perawatan diri ADL :
87 Memandikan pasien tanpa penyulit √ √ √
 88 Membantu menganti pakaian pasien √ √ √
99 Melakukan oral hygiene √ √ √
90 Melakukan perineal hygiene √ √ √
91 Melakukan vulva hygiene √ √ √
92 Melakukan personal hygiene: memcuci rambut √ √ √
93 Melakukan personal hygiene: memotong kuku √ √ √
Managemen nyeri
94 Melakukan memejemen nyeri ringan √ √ √
95 Melakukan kompres dingin / hangat √ √ √
96 Melakukan teknik relaksasi: napas dalam, masase √ √ √
Melakukan pengembangan profesi
97 Mengumpulkan data riset ( anggota tim penelitian) √ √ √
98 Mengikuti seminar / Workshop keperawatan √ √ √

Verifikator :
Tanggal : .................................................... Peer group/ Mitra Bestari : 1. PN /P3M
2. Ka. Ruang 3. Ketua KFK

Perawat telah diberikan umpan balik / masukan dan Nama Tanda Tangan
diinformasikan hasil self asesmen kredensial
1.................................. 1...........................

2. Dwi yulianti, S.Kep.NS 2............................

3................................... 3...........................

Saya telah mendapatkan umpan balik/ masukan terhadap Nama Perawat : Doni Indra Widodo, Amd. Kep
bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai
hasil self asesmen kredensial dan penjelasan untuk Tanda Tangan : ..........................
keputusan yang di buat

Keterangan :
M : Mandiri
D : Delegasi
Md : Mandat
DS : Dengan Supervisi
K : Kompeten
BK : Belum Kompeten
S : Setuju
TS : Tidak Setuju