PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

KOLAM RENANG DAN ATAU PEMANDIAN UMUM

1. Nama Kolam Renang/Pemandian :.........................................................................

Umum ..........................................................................
2. Alamat.No Telpon :.........................................................................
3. Nama Pengurus Kolam Renang :.........................................................................
4. Jumlah Karyawan :.........................................................................
5. Izin Usaha Nomor :.........................................................................
6. Pemeriksa/NIP :.........................................................................
7. Tanggal Pemeriksaan :.........................................................................
8. a. Beri tannda V pada kotak [ ] (kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5) pada komponen
penilaian yang sesuai.
b. Score (kolom 6) adalah (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen
penilaian yang sesuai (kolom 4).
c. setiap variable memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minnimum 0.
d. kolam renang dinyatakan laik sehat bila total skore mencapai 750 atau 75%.

No VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 3 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4
[ ] Terhindar dari pencemaran fisik 3
[ ] Tidak terletak didaerah banjir 3
2. Lingkungan 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 3
tempat bersarang atau berkembang
biak serangga dan tikus
 [ ] Dapat mencegah masuk dan 2
berkembang biak binatang
pengganggu lainnya.
[ ] Berpagar kuat 1
3. Bangunan 1 [ ] Kokoh kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 5
tempat bersarang /berkembang biak
serangga dan tikus
B. PEMBAGIAN RUANG
4. Pembagian ruang [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C. KONSTRUKSI
5. Lantai 2 [ ] Bersih 4
[ ] Bahan Kuat, kedap air, permukaan 3
rata
[ ] Tidak licin 2
[ ] Yang selalu kontak dengan air tidak 1
memungkinkan terjadinya genangan
(miring ke arah saluran
pembuangan).
6. Dinding 1 [ ] Bersih 4
[ ] Permukaan yang selalu kontak 3
dengan air kedap air
[ ] Berwarna terang 3
7. Atap 1 [ ] Tidak bocor/ Kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya 5
genangan air
8. Langit – langit 1 [ ] Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6
[ ] Bersih 4
9. Pintu 1 [ ] Dapat di buka , di tutup/di kunci 5
dengan baik
[ ] Dapat mencegah masuknya binatang 5
pengganggu
10. Pencahayaan 1 [ ] Cukup terang pada setiap ruang 5
[ ] Tidak menimbulkan silau 5

II PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR/RUANG
A. UMUM
11. Kondisi ruang 1 [ ] Tidak pengap 2
[ ] Bebas dari kuman Alpha 2
streptococuc haemoliticus dan
kuman paathogen.
[ ] Tidak berbau (H2S dan Amoniak) 2
[ ] Kadar gas beracun tidak melebihi 2
nilai ambang batas

[ ] Tingkat kebisingan tidak melebihi 2

persyaratan (Kamar tidur < 49 dBA,
kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA,
ruang pertunjukan)

B. KHUSUS
12. Ruang istirahat karyawan 1 [ ] Bersih 4
[ ] Tersedia jamban, kamar mandi dan 3
peturasan yang terpisah untuk
karyawan pria dan karyawan wanita.
[ ] Ruang istirahat karyawan pria 2
terpisah dengan kayawan wanita.
[ ] Tersedia lemarai/locker 1
13. Kamar mandi, jamban dan 4 [ ] Bersih. 4
peturasan [ ] Aliran air limbah lancar. 3
[ ] Sarana pembuangan air limbah 2
kedap air dan tertutup.
[ ] Perbandingan jumlah karyawan 1
dengan minimum kamar mandi,
jamban dan peturasan.
14. Gudang 4 [ ] Bersih 3
 [ ] Gudang bahan makanan, bahan 3
berbahaya, alat kantor, alat rumah
tangga, dll terpisah satu sama lain.
[ ] Bbarang yang disimpan tertata rapi 2
[ ] Dilengkapi dengan rak 1
[ ] Tinggi rak terbawah dari lantai min 1
20 cm.
III PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITAS SANITASI
15. Penyediaan air bersih 5 [ ] Memenuhi syarat kualitas air bersih 4
[ ] Tersedia dengan jumlah yang cukup 3
[ ] Air tersedia pada setiap tempat 1
kegiatan secara berkesinambungan.
[ ] Distribusi air menggunakan sistem 1
perpipaan.
[ ] Terhindar dari pencemaran silang 1

16. Pembuangan air limbah 2 [ ] Memiliki sarana pengolahan air 3

limbah.
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 3
[ ] Saluran air limbah tertutup 2
[ ] Saluran limbah kedap air 2
17. Pancuran bilas 2 [ ] Bersih & tidak berbau 4
[ ] Air mengalir dengan lancar & 2
kontinyu
[ ] lantai kedap air & tidak licin 2
[ ] Untuk setiap 40 orang minimal 2
tersedia 1 pancuran bilas

18. Toilet untuk umum 3 [ ] Bersih dan tidak berbau 4

[ ] Letaknya tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur.
[ ] Lantai kedap air, tidak licin, lantai 2
miring kearah saluran pembuangan.
 [ ] Toilet untuk pria terpisah dengan 1
toilet untuk wanita
19. Tempat sampah 2 [ ] Terbuat dari bahan yang kuat, 2
ringan, tahan karat, kedap air.
[ ] Permukaan bagian dalam halur rata 2
[ ] Mempunyai tutup yang mudah 1
dibuka/ditutup tanpa mengotori
tangan.
[ ] Jumlah dan volume tempat sampah 1
sesuai dengan produksi sampah
perhari.
[ ] Mudah di isi dan dikosongkan 2
[ ] Sampah dari setiap ruang
diangkut/dikosongkan setiap hari. 2

20. Tempat penampungan sampah 2 [ ] Tidak permanen 3

sementara [ ] Tidak menjadi perindukan serangga 2
dan binatang pengganggu
[ ] Mudah dijangkau oleh kendaraan 2
pengangkut sampah
[ ] Frekuensi pengosongan pengukuran 3
sampah min. 3 x 24 jam.

21. Peralatan pencegahan serangga 2 [ ] Dilengkapi dengan alat yang dapat 5

mencegah masuknya serangga &
tikus
[ ] Sarana penyediaan air bersih harus 5
tertutup dan terbebas dari jentik
nyamuk.

22. Area kolam renang 3 [ ] Ada pemisah yang jelas antara area 7
kolam renang dengan area lain
sehingga orang yang tidak
berkepetingan tidak boleh masuk
 [ ] Ada pemisah antara area kolam 3
renang dengan area lain tetapi orang
yang tidak berkepentingan masih
bisa masuk
[ ] Tidak ada pemisah yang jelas antara 0
area kolam renang dengan area lain.
23. Volume air kolam 3 [ ] Kolam renang selalu terisi penuh 5
dengan air
[ ] Jumlah perenang maksimum 5
sebanding dengan luas permukaan
air kolam renang dibagi 3
24. Konstruksi kolam 3 [ ] Lantai dan dinding kuat, kedap air, 1
permukaan rata.
[ ] Lantai berwarna putih atau terang 1
[ ] Sudut-sudut dinding dan dasar 1
kolam melengkung (conus)
[ ] Tidak terjadi hubungan langsung 1
antara air bersih dengan air kotor
[ ] Lubang pengurasan dilengkapi 1
dengan jeruji besi
[ ] Pada kedalaman kolam renang yang 1
kurang dari 1,5 m, kemiringan tidak
boleh lebih dari 30%
[ ] Tangga dan pegangan kolam 1
berbentuk bulat, tahan karat dan
tidak menonjol
[ ] Ada tanda-tanda yang jelas tentang 1
kedalaman kolam
[ ] Papan loncat/luncur sesuai dengan 1
persyaratan teknis yang berlaku dan
tidak membahayakan perenang
25. Bak cuci kaki 2 [ ] Tersedia bak cuci kaki dengan 4
ukuran 1,5 m x 20 cm
 [ ] Bak terisi penuh dengan air 3
[ ] Kadar sisa chlor 2 ppm 3
IV KARYAWAN
26. Surat keterangan dari dokter yang 1 [ ] 80 – 100% jumlah karyawan 10
masih berlaku memiliki
[ ] 60 – 79% jumlah karyawan 8
memiliki
[ ] 40 - 59% jumlah karyawan memiliki 6
[ ] 20 – 39% jumlah karyawan 4
memiliki
[ ] 11 – 19% jumlah karyawan 2
memiliki
[ ] 0% jumlah karyawan memiliki 0
V KUALITAS AIR KOLAM
RENANG DAN AIR
PEMANDIAN UMUM
A. AIR KOLAM RENANG
1. FISIKA
27. Bau 4 [ ] Tidak berbau 10
[ ] Berbau 0
28. Benda terapung 2 [ ] Bebas dari benda terapung 10
[ ] Tidak bebas dari benda terapung 0
29. Kejernihan 4 [ ] Jernih (di ukur dengan piringan seci) 0
[ ] Tidak jernih 10
2. KIMIA
30. Aluminium 1 [ ] Lebih kecil sama dengan 0,2 mg/L 10
[ ] Lebih besar dari 0,2 mg/L 0
31. Kebasaan (CaCO3) 1 [ ] 50 – 500 mg/L 10
[ ] Lebih kecil 50 mg/L atau lebih besar 0
500 mg/L
32. Oksigen terabsorbsi 1 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 1,0 10
mg/L
 [ ] Lebih besar 1,0 mg/L 0
33. pH (derajad keasaman) 1 [ ] 6,8 – 8,5 10
[ ] < 6,8 atau > 8,5 0
34. Sisa chlor 10 [ ] 0,2 – 0,5 mg/L 10
[ ] < 0,2 mg/L 0
35. Tembaga sebagai Cu 1 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 1,5 10
mg/L
[ ] Lebih besar dari 1,5 mg/L 0
3. MIKROBIOLOGI
36. Coliform Total 15 [ ] Nol dalam 100 ml air 10
[ ] Lebih dari nol dalam 100 ml air 0
37. Jumlah kuman 10 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 200 10
koloni/ ml air
[ ] Lebih besar dari 200 koloni/ml air 0

B. AIR PEMANDIAN
1. FISIKA
38. Bau 5 [ ] Tidak berbau 10
[ ] Berbau 0
39. Kejernihan 2 [ ] Jernih (diukur dengan piringan seci) 10
[ ] Tidak jernih 0
40. Minyak 5 [ ] Tidak berbau minyak/tidak nampak 10
lapisan minyak/film
[ ] Berbau minyak/lapisan minyak/film 0

41. Warna 2 [ ] Lebih kecil/sama 100 skala TCU 10

[ ] Lebih besar dari 100 skala TCU 0
2. KIMIA
42. Deterjen 2 [ ] Lebih kecil/sama 1,0 mg/L 10
[ ] Lebih besar dari 1,0 mg/L 0
43. BOD 5 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 5,0 10
mg/L
[ ] Lebih besar dari 5,0 mg/L 0
44. Oksigen terlarut 5 [ ] Lebih besar atau sama 4,0 mg/L 10
 [ ] Lebih kecil 4,0 mg/L 0
45. pH (Derajad keasaman) 3 [ ] 6,5 – 8,5 10
[ ] < 6,5 atau > 8,5 0
3. MIKROBIOLOGI
46. Total coliform 15 [ ] Lebih kecil/sama dengan 200 per 10
100 ml air
[ ] Lebih besar 200 per 100 ml air 0

4. RADIOAKTIVITAS

47. 1. Aktivitas LPH (Gros alpha 3 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 0,1 10
activity) mg/L
[ ] Lebih besar dari 0,1 mg/L 0

48. 2. Aktivitas Beta ( Gros Beta 3 [ ] Lebih kecil atau sama dengan 0,1 10
activity) mg/L
[ ] Lebih besar dari 0,1 mg/L 0
JUMLAH 100 1.000

..................................................
Mengetahui : An. Kepala Dinas Kesehatan
Pengelola Kolam Renang/ Kabupaten/Kota
Pemandian umum