Lampiran I

REGISTRASI
CURICULUM VITAE MAHASISWA/I

1. Data pribadi

a. Nama Lengkap :
b. Nomor Pendaftaran :
c. Tempat, Tanggal Lahir :
d. Jurusan :
e. Indek Prestasi Komulatif :
f. Indek Prestasi Semester :
g. Matakuliah Yang sudah Ditempuh :
h. Prestasi :
i. Golongan Darah :
j. Hobi :
k. Alamat :
l. Ukuran Baju :

2. Data Orang tua Mahasiswa

Bapak
a. Nama :
b. Agama :
c. Umur :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
Ibu
a. Nama :
b. Agama :
c. Umur :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :

3. Data Wali Mahasiswa

a. Nama :
b. Agama :
c. Umur :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :

Pontianak,........................2019

Mahasiswa

(........................................)
 Lampiran II

SURAT PERNYATAAN MAHASISWA/I

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Mahasiswa :

Nomor Pendaftaran :

Jurusan :

Tempat, Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Nama Orang Tua/Wali :

Pekerjaan :

Alamat:

Dengan ini menyatakan :

1. Akan selalu patuh, tunduk dan taat pada semua peraturan yang berlaku di Poltekkes Kemenkes Pontianak.
2. Apabila dikemudian hari ternyata ijazah SMU/MA atau persyaratan lainnya palsu/tidak syah, saya bersedia
dikeluarkan dari Poltekkes Kemenkes Pontianak.
3. Apabila dikemudian hari saya terbukti secara hukum membawa, mengkonsumsi atau mengedarkan narkotika
dan obat-obat terlarang, saya bersedia dikeluarkan dari Poltekkes Kemenkes Pontianak.
4. Apabila dikemudian hari saya terbukti melakukan perbuatan asusila didalam/di luar kampus saya bersedia
menerima sanksi yang ditetapkan oleh Poltekkes Kemenkes Pontianak.
5. Apabila sampai dengan batas waktu evaluasi studi yang ditetapkan saya belum berhasil menyelesaikan studi
di Poltekkes Kemenkes Pontianak, maka saya bersedia dikeluarkan dari Poltekkes Kemenkes Pontianak.
6. Akan melunasi Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP) dan Sumbangan Pengembangan Akademik (SPA)
sesuai peraturan yang berlaku di Poltekkes Kemenkes Pontianak.
7. Tidak akan menuntut pengembalian uang dengan alasan apapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Orang Tua/Wali Pontianak,............................2019

Matrai 6000

(..........................) (........................................)