SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Namalengkap :Nuryani, S.Pd
NUPTK : 5635765667130212
Tempat/TanggalLahir :Mulya Jaya, 03 Maret 1987
Agama :Islam
NomorpesertaPPG : 19160109710178
Program StudiS1 : KIP IPA Fisika
PerguruanTinggiasal :UniversitasMulawarman
Alamatsaatini :Jl. Ahmad yani , RT 11 .DesaKendarom, Kec. KuaroKab. Paser-Kaltim
Telepon/HP : 085245436136
Nama orang tua/wali :Sadi
Alamat orang tua/wal :BatuKajang, Kec. BatuSopangKab.Paser-Kaltim
Telepon/HP orang tua/wali : -
Menyatakansecarasadardansungguh-sungguhatashal-halberikut :
1. Mengikuti program
PPGDalamJabatanataskemauansendiridantanpapaksaandarisiapapundanpihakmanapun.
2. Bersediadanpatuhmengikutisegalaperaturan yang telahditentukanoleh program
PPGDalamJabatan, baikdikampus, sekolah, atautempatkegiatanlainnya.
Apabilasayatidakmematuhisegalaketentuantersebut,
sayabersediadikeluarkandanbersediamengembalikansegalabiaya yang telahdikeluarkan
Negara untuksaya, sesuaidenganketentuan yang berlakupada program PPG DalamJabatan.
3. Atasakibatdaripoindua (2), sayatidakakanmelakukantuntutanbalikkepadapihakpenyelenggara
program PPGDalamJabatan.
Suratpernyataanini, sayabuatdengansebenarnya, tanpapaksaandaripihakmanapun, dan agar
dapatdigunakansebagaimanamestinya.

Kuaro, 27 mei 2019

Yang menyatakan,

Nuryani, S.Pd