RINC

KWITANSI:
1 Perjalanan dinas dari Melonguane Ke Kelurahan Melongu

2 SPPD DL/LD Dalam Daerah

3 Yang menerima Mentari Apriciani, A.Md.Keb
4 NRPK 18.7.0400256
5 Pangkat/ Gol
6 Jabatan Bidan Nusantara Sehat Puskesmas Melonguane
7 Untuk pembayaran Melaksanakan Kegiatan Survey Mawas Diri (SMD)
8 Nomor Surat Tugas 25 /ST/PKMM/BOK/III/2019
9 Nomor SPPD 72 /SPPD/PKMM/BOK/III/2019
10 Tanggal 6,7,8,9 Maret 2019
11 Nama PPTK Meisin Timpua, AMKL
12 NIP PPTK 19820528 201001 2 006
13 Tanggal Kwitansi 2019
14 Kepala Puskesmas Indrayani Sampakang, A.Md.Kep
15 NIP Kapus 19850319 201001 2 006
16 Pangkat/ Gol Penata Muda Tingkat I
17 Program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
18 Kegiatan Peningkatan Kesehatan Masyarakat
19 Dasar DPA Puskesmas Melonguane Tahun Anggaran 2019
TAKSASI:
1 Uang Makan Esselon IV/Staf 4 kl x
Uang Saku Esselon IV 0 kl x
Transport Lokal Esselon IV 0 kl x
2 Transport Esselon IV/ Staf 4 hr x
Transport Esselon IV 0 hr x
Transport Esselon IV 0 hr x
Transport Esselon IV 0 hr x
Transport Esselon IV 0 hr x
3 Penginapan Esselon IV 0 hr x

Yang telah dibayar semula 840,000

SPPD
3 Angkutan Darat
4 Lamanya PD 4 hari
5 Tanggal Berangkat 6-Mar-19
6 Tanggal kembali 9-Mar-19
7 Tanggal SPPD
LPD
1 Maksud Melaksanakan Kegiatan Survey Mawas Diri (SMD)
2 Hasil Tanggal 06 Maret 2019 berangkat dari Melonguane ke Kelurahan Melon
Tanggal 07 Maret 2019 berangkat dari Melonguane ke Kelurahan Melong
Tanggal 08 Maret 2019 berangkat dari Melonguane ke Kelurahan Melon
Tanggal 09 Maret 2019 berangkat dari Melonguane ke Kelurahan Melon
 3 Tanggal LPD 2019
PENGELUARAN RIIL
Perincian Biaya
1 Transportasi PP Melonguane - Kelurahan Melongu
2
Tanggal Pembuatan 2019
 RINCIAN

Kelurahan Melonguane Timur

150,000
0
0
60,000
0
0
0
0
0
JUMLAH

ke Kelurahan Melonguane Timur

e Kelurahan Melonguane Timur
ke Kelurahan Melonguane Timur
ke Kelurahan Melonguane Timur
Kelurahan Melonguane Timur
N

e Timur

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

ane Timur
ne Timur
ane Timur
ane Timur
600,000
0
0
240,000
0
0
0
0
0
840,000 0
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD KODE REKENING : 5 2 2 15
PUSKESMAS MELONGUANE NO. BKU :
Jl. Lapangan Sangkundiman Melonguane Barat TAHUN ANGGARAN : 2019

K W I T A N S I
No. / KWT / / 2019

Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Melonguane Kab. Kepl. Talaud

Uang sebesar : Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Melaksanakan K

Survey Mawas Diri (SMD)

Tujuan : Kelurahan Melonguane Barat

Berdasarkan Surat Tugas No. : 027/ST/PKMM/BOK/III/2019
SPPD Nomor : 081/SPPD/PKMM/BOK/III/2019
Tanggal : 4, 5, 6, 7 Maret 2019
Untuk perjalanan dinas : Dalam Daerah

Jumlah : Rp 840,000

Melonguane, 2019

Yang Menerima,

Endang Fanda Wangkanusa, S.Kep, N

Setuju dibayar Lunas dibayar,

PPTK Bendahara Pengeluaran

Meisin Timpua, AMKL Trinova Tahulending

NIP. 19820528 201001 2 006 NIP.19861103 200604 2 003

Mengetahui dan Menyetujui

Pengguna Anggaran

dr. Jois Manurip

Pembina Tingkat I
NIP. 19770714 200501 2 008
 01

2019

W I T A N S I
/ KWT / / 2019

ra Pengeluaran Puskesmas Melonguane Kab. Kepl. Talaud

Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

an Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Melaksanakan Kegiatan

Mawas Diri (SMD)

n Melonguane Barat

KMM/BOK/III/2019
D/PKMM/BOK/III/2019

aerah

Melonguane, 2019

Yang Menerima,

Endang Fanda Wangkanusa, S.Kep, Ns

Lunas dibayar,
Bendahara Pengeluaran

Trinova Tahulending
NIP.19861103 200604 2 003

getahui dan Menyetujui

Pengguna Anggaran

dr. Jois Manurip

Pembina Tingkat I
19770714 200501 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD
PUSKESMAS MELONGUANE
Jl. Lapangan Sangkundiman Melonguane

PERHITUNGAN PEMBAYARAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Atas beban pengeluaran Belanja Perjalanan Dinas

Berdasarkan Surat Perintah Perjalan Dinas Nomor : 081/SPPD/PKMM/BOK/III/2019

Yang melaksanakan tugas :
Nama Endang Fanda Wangkanusa, S.Kep, Ns
NRPK
Pangkat/Gol
Jabatan Tenaga Perawat Sukarela
Tujuan Kelurahan Melonguane Barat
Maksud Melaksanakan Kegiatan Survey Mawas Diri (SMD)
Jumlah hari 4 Hari

Perhitungan pengeluaran atas perjalanan dinas adalah sebagai berikut :

1. Uang Makan (Lumpsum) :
- Uang Makan Selama 4 hari x Rp 150,000
Total Uang Makan

2. Biaya Transport ( Biaya Riil / At Cost) :

- Transport Melonguane Ke Desa Selama 4 hari x Rp 60,000
- Transport Manado-Melonguane
- Taxi
Total Biaya Transportasi

3. Biaya Penginapan
- Uang Penginapan (Mdo) Selama 0 hari x Rp -
Total Biaya Penginapan
Total Pengeluaran atas Perjalanan Dinas

Demikian perhitungan biaya perjalanan dinas ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Melonguane, 2019
Mengetahui/ Menyetujui: Yang Melaksanakan Tugas
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Meisin Timpua, AMKL Endang Fanda Wangkanusa, S.Kep, Ns

NIP. 19820528 201001 2 006
ALAUD

AS

= Rp 600,000
Rp 600,000

= Rp 240,000
= Rp -
= Rp -
Rp 240,000

= Rp -
Rp -
Rp 840,000

an sebagaimana mestinya.

anusa, S.Kep, Ns
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD
PUSKESMAS MELONGUANE
Jl. Lapangan Sangkundiman Melonguane

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 081/SPPD/PKMM/BOK/III/2019

Tanggal : 4, 5, 6, 7 Maret 2019

Program : UKM

Kegiatan : Peningkatan Kesehatan Masyarakat

NO KOMPONEN BIAYA JUMLAH BUKTI PEMBAYARAN

1 Uang Makan Rp. 600,000 Ada/ Tidak
2 Biaya Transport Rp. 240,000 Ada/ Tidak
3 Biaya Penginapan Rp. 0 Ada/ Tidak
4 Uang Representasi Rp.
5 Sewa Kendaraan Dalam Kota Rp.
Jumlah Rp. 840,000
Delapan Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Melonguane, 2019
Telah Dibayar Sejumlah Telah Menerima Uang Rampung Sebesar
Rp840,000 Rp840,000
Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Laurina Lalungkang Endang Fanda Wangkanusa, S.Kep, Ns

NIP. 19820627 200604 2 013

Perhitungan SPPD Rampung

Ditetapkan sejumlah : Rp. 840,000

Yang Telah Dibayar Semula : Rp. 0
Sisa Kurang/ Lebih : Rp. 840,000

Mengetahui: Menyetujui:
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Indrayani Sampakang, A.Md.Kep Meisin Timpua, AMKL

NIP.19850319 201001 2 006 NIP. 19820528 201001 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD
PUSKESMAS MELONGUANE
Jl. Lapangan Sangkundiman Melonguane Barat

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Endang Fanda Wangkanusa, S.Kep, Ns

NRPK :
Jabatan : Tenaga Perawat Sukarela

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) Tanggal 4, 5, 6, 7 Maret 2019 Nomor :
081 / Biaya
SPPD transport
/ BOK / PKMM / III/ di
pegawai 2019, dengan
bawah ini ini
yangkami menyatakan
tidak dengan sesungguhnya
dapat diperoleh bukti-bukti :
1 pengeluaran meliputi:

No. Perincian Biaya Jumlah

1 Transport 1 orang petugas ke 1 Kelurahan
Kelurahan Melonguane Barat Rp 240,000.00
2 Uang Makan 1 orang petugas ke 1 Kelurahan
Kelurahan Melonguane Barat Rp 600,000.00
Jumlah Rp 840,000.00

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan pembayaran, kami
bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Melonguane, 2019
Mengetahui/ Menyetujui
PPTK Pelaksana SPPD

Meisin Timpua, AMKL Endang Fanda Wangkanusa, S.Kep, Ns

NIP. 19820528 201001 2 006

Mengetahui dan Menyetujui

Pengguna Anggaran

Indrayani Sampakang, A.Md.Kep

Penata Muda TKT.I
NIP. 19850319 201001 2 006
D

rat

2019 Nomor :
esungguhnya :

uk pelaksanaan
embayaran, kami

kan sebagaimana

2019

ana SPPD

ngkanusa, S.Kep, Ns
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELONGUANE
Jln.Lapangan Sangkundiman Melonguane Timur

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Endang Fanda Wangkanusa, S.Kep, Ns
NRPK :
Pangkat/Gol :
Jabatan : Tenaga Perawat Sukarela

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

(1) Sehubungan dengan Surat Perintah Tugas Nomor : 027 / ST / PKMM / III / 2019 serta Surat
pelaksanaan perjalanan Dinas Nomor : 081 / SPPD / PKMM / BOK / III / 2019
(2) Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran seluruh penggunaan biaya Perjalanan Dinas, maka
sehubungan dengan hal tersebut saya menyatakan bahwa saya tidak melakukan :
a. Pemalsuan dokumen;
b. Tindakan berupa menaikan dari harga sebenarnya ( markup)
c. Perjalanan Dinas rangkap (dua kali atau lebih);
d. Hal - hal yang berakibat kerugian daerah/negara sehubungan dengan pelaksanaan Perjalanan Dinas
dimaksud.
Demikian pernyataan ini saya buat sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
Melonguane, 2019

Yang membuat pernyataan,

Endang Fanda Wangkanusa, S.Kep, Ns