Divisi Regional REGIONAL X – MANADO

Kantor Cabang PALU

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : ONGKA Kode : 02920911
Kabupaten/Kota : KAB.PARIGI MOUTONG Kode : 0292

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RSU :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur : Tahun ( )

No. Kartu BPJS :

Diagnosa : Status : Utama/Tanggungan ( L/P)

Telah diberikan : ranitidin tab 3x1,cotrimoxazole 2x2

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam Sejawat, ................

.....................................

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita

Nama :
Diagnosa :
Terapi :
Tindak Lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu Rawat Inap

......................................................

Kontrol kembali ke RS tanggal :........ Konsultasi Selesai

Lain-lain : ........................

........................................tgl................................

Dokter RS,

...............................................................