PENDAMPINGAN SMD DAN MMD

PUSKESMAS …………………………………………….

A. PERSIAPAN PENDAMPINGAN ( Dilakukan Oleh Tim SMD Puskesmas )

1. Membentuk Tim Pendamping SMD
2. Analisis Situasi ( Narasi)

No Uraian Keadaan saat ini

1. Data Umum Desa
a. Jumlah Penduduk
b. Pekerjaan
c. Pendidikan
d. Agama
e. Saluran Komunikasi yang ada
di desa
f. Tokoh Masyarakat yang
Potensial

2. Data Profil Kesehatan di Desa

a. Hasil PIS-PK
b. PWS-KIA
c. Data Gizi
d. Data Kesling
e. Data Imunisasi
f. Data Penyakit Menular
g. Data Penyakit Tidak Menular
h. Data PHBS
3. Faktor Lain
a. Sarpras UKBM

3. Rencana Kegiatan Pendampingan

no Kegiatan Sasaran Pelaksana Materi Tempat Waktu Jadwal Metode Media Ket

4. Melakukan Pertemuan Persiapan Pendampingan

 PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI TAHUN…………………………….

PUSKESMAS : …………………………………….
DESA : ……………………………….
TANGGAL PELAKSANAAN : …………………………

1) Identifikasi Masalah Kesehatan

No Masalah Kesehatan
1. Masalah Kesehatan terkait……………………. Yang diketahui dari Puskesmas
a.
b.
c.
d.
2. Masalah Kesehatan lain terkait …………………. yang sering ada (diketahui
masyarakat
a.
b.
c.
3. Masalah kesehatan terkait …………………….. yang terdampak dari
lingkungan :
a.
b.
c.
4. Lainnya (Kebijakan terkait…………… )
Yang mendukung :
a.
b.
c.
Yang tidak mendukung :
a.
b.
c.
2) Penetapan Prioritas Masalah Kesehatan

No Masalah PARAMETER
Kesehatan Kegawatannya Mendesak Penyebarannya, Jumlah
(U) (S) Kemudahan
mengatasi dan
keinginan
masyarakat (G)

Penetapan prioritas masalah kesehatan dilakukan dengan jalan memberikan nilai skoring 1-5, nilai 1 apabila
nilai tersebut dianggap sangat ringan dan nilai skoring 5 apabila masalah tersebut sangat gawat atau
mendesak

3) Identifikasi penyebab masalah kesehatan Prioritas

a. Matrik Identifikasi penyebab Masalah Kesehatan

Masalah Sasaran Kajian Perilaku Saat ini Perilaku yang Penyebab

Kesehatan Prioritas diharapkan Masalah
Prioritas Lainnya
1. Sasaran
Primer
---------------- ..........
.........
2. Sasaran
Sekunder
..........
.........
3. Sasaran
Tersier
..........
.........
 b. Instrumen Survei Mawas Diri (SMD)

A. FAKTOR RESIKO

FAKTOR RESIKO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 jml

PERILAKU
a.
b.
c.
d.
e.
Dst
LINGKUNGAN
a.
b.
c.
d.
e.
FAKTOR LAIN :

B. POTENSI DESA
1……………………….
2………………………….
3………………………….
 FORMAT UNTUK BAHAN MMD

A. Identifikasi Upaya Mengatasi Penyebab Masalah Kesehatan

Matrik Identifikasi Upaya Mengatasi Penyebab Masalah Kesehatan

Sasaran Perilaku Prioritas Sasaran Upaya untuk mengatasi masalah
Penyebab Masalah
Primer 1. Kegiatan Promkes apa?
Upaya lainnya apa?
2. Kegiatan Promkes apa?
Upaya lainnya apa?
Sekunder 1. Kegiatan Promkes apa?
Upaya lainnya apa?
2. Kegiatan Promkes apa?
Upaya lainnya apa?
Tersier 1. Kegiatan Promkes apa?
Upaya lainnya apa?
2. Kegiatan Promkes apa?
Upaya lainnya apa?

B. Pengorganisasian Kegiatan dalam Mengatasi Penyebab Masalah Kesehatan

Matrik Pengorganisasi Kegiatan dalam Mengatasi Penyebab Masalah Kesehatan

No Upaya Mengatasi Masalah Melalui Pengorganisasian Kegiatan
1. Ketua .........
Anggota......
2. Ketua .........
Anggota......
3. Ketua .........
Anggota......

C. Penyusunan Rencana Kegiatan

Matrik Penyusunan Rencana Kegiatan dalam Mengatasi Masalah Kesehatan

Kegiatan Tujuan Sasaran Penanggung Petugas Dana Jadwal Keterangan

Jawab yang Kegiatan
terlibat