Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA ( RJTP )

PUSKESMAS ………... KABUPATEN ……………... TAHUN 20………..


BULAN : ………………………………
ALAMAT FASKES : ………………………………………….

UMUR
NO TGL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA ALAMAT DIAGNOSA
(TH)
UMUR
NO TGL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA ALAMAT DIAGNOSA
(TH)
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA ( RJTP )
KABUPATEN ……………... TAHUN 20………..

TANDA
DIRUJUK TANGAN
PASIEN
TANDA
DIRUJUK TANGAN
PASIEN

Anda mungkin juga menyukai