Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
R U M A H SA K I T U M U M DA E R A H TA N J U N G P R I O K
Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok
Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. e-mail : rsuktgpriok@gmail.com
J A K A R T A 14320

STATUS FISIOTERAPI

Nama/Umur : ............................................... Dokter : .........................................


Alamat : ............................................... Merujuk : .........................................
............................................... Diagnosis : .........................................
Pekerjaan : ...............................................

KETERANGAN KLINIS :

Rev 01/RM/2019