UMUR
NO TGL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA ALAMAT DIAGNOSA
(TH)
UMUR
NO TGL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA ALAMAT DIAGNOSA
(TH)
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA ( RJTP )
KABUPATEN ……………... TAHUN 20………..
TANDA
DIRUJUK TANGAN
PASIEN
TANDA
DIRUJUK TANGAN
PASIEN