No. RM : ……………………………………………………
OBSERVASI Nama : ……………………………………………………
INFUS MANITOL
Tgl. Lahir / Umur : ……………………………………. ( Lk/Pr )
Tanggal masuk :
Pukul :
Diagnosa
Masuk :
TERAPY (SELAMA
TANDA-TANDA VITAL
INFUS MANITOL) Nama
ttd
perawat
Tgl/Bl/Th Pukul TONOMETRI SUHU NADI TD GDS
TANDAI (√)