Anda di halaman 1dari 6

PORTFOLIO

KASUS 1 – KAD

Nama Peserta
Nama Wahana
Topik Ketoasidosis Diabetikum
Tanggal (kasus) Februari 2019
Nama Pasien Tn. R No. RM : 5207**
Tanggal Presentasi 18 Februari 2019 Nama Pendamping :
Tempat Presentasi
Obyektif presentasi Pasien laki – laki 53 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak ±4
jam SMRS. Awalnya pasien sedang istirahat setelah makan, sesak napas
dirasakan semakin memberat, disertai mual (+) dan muntah (+) sebanyak
2x. Keluarga pasien mengatakan pasien tampak gelisah dan pucat.
Keluhan baru pertama kali dirasakan pasien.
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja
 Lansia  Bumil
Deskripsi
Tujuan : Penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset √ Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi √ Presentasi dan Diskusi Email Pos
Data Pasien : Nama : Tn. R Usia : 53 tahun No Registrasi : 5207**
Nama RS : Telepon : Terdaftar Sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :


Pasien laki – laki 53 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak ±4 jam SMRS. Awalnya
pasien sedang istirahat setelah makan, sesak napas dirasakan semakin memberat, disertai
mual (+) dan muntah (+) sebanyak 2x. Keluarga pasien mengatakan pasien tampak gelisah
dan pucat. Keluhan baru pertama kali dirasakan pasien. Keluarga pasien mengatakan pasien
sering lupa suntik insulin sebelum makan.
1. Riwayat Pengobatan :
Pasien menggunkan obat suntik insulin, Captopril, simvastatin
2. Riwayat Kesehatan :
Riwayat Hipertensi dan DM (+), riwayat jantung disangkal
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai keluhan serupa.
4. Riwayat Pekerjaan :
Bekerja sebagai supir angkot.
5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan)
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien merokok 1 bungkus perhari. Pasien
tidak memiliki riwayat minum alkohol.
6. Lain-lain (Pemeriksaan fisik dan Penunjang)
Keadaan Umum : Sakit Berat
Kesadaran : Apatis
GCS : E4M5V4
Pemeriksaan Fisik

 Tanda vital
• Tekanan darah : 150/90 mmHg
• Frekuensi nadi : 106 kali / menit
• Frekuensi napas : 28 kali / menit
• Suhu : 37,30 celcius
• BB : 55 Kg
• SaO2 : 99%

 Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Skelra Ikterik -/-


 Hidung : deviasi septum -/-, mukosa edem -/-, secret -/-, napas cepat dan dalam
 Mulut : mukosa pucat, dan kering, lidah kotor (-), T1-T1
 Leher : KGB tidak teraba membesar
JVP tidak meningkat
 Cor :
Jantung Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Iktus Cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra

Perkusi Batas atas jantung, SIC III linea parasternalis sinistra


Batas jantung bawah, SIC VI linea midclavicularis sinistra

Auskultasi Suara Jantung S1S2 reguler, Suara Tambahan (-)

 Pulmo :
Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi depan simetris saat statis dan dinamis. Tampak ikterik (+)

Inspeksi belakang Simetris saat statis dan dinamis. Tampak ikterik (+)

Palpasi depan Vokal fremitus sama kiri dan kanan

Palpasi belakang Vokal fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi Sonor Sonor

Perkusi belakang Sonor Sonor

Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler


Auskultasi depan Ronkhi kasar (-), Ronkhi kasar (-)
Wheezing (-) Wheezing (-)

Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler


Auskultasi belakang Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Wheezing (-) Wheezing (-)

 Abdomen
Inspeksi Datar, Sikatrik (-), Dinding perut dan dinding dada sama
rata, Ascites (-)

Auskultasi Bising usus (+) Normal

Palpasi Organomegali (-). Nyeri tekan epigastrium (+)

Perkusi Timpani

 Ekstremitas
Extremitas Superior Dextra Akral dingin dan lembab (+), Edema (-);
Clubbing Finger (-),

Extremitas Superior Sinistra Akral dingin dan lembab (+), Edema (-);
Clubbing Finger (-),

Extremitas Inferior Dextra Akral dingin dan lembab (+), Edema (-)

Extremitas Inferior Sinistra Akral dingin dan lembab (+), Edema (-)

Pemeriksaan Penunjang
1. Hematologi
Parameter Nilai Nilai Normal
Hemoglobin 11,3 12.1 – 17.6 g/dL
Hematokrit 44 % 40 - 52%
Eritrosit 4,9 4.7 – 6.1 juta/uL
Leukosit 9.380 /uL 4500 - 11300uL
Trombosit 215.000/uL 150.000-450.000/uL
2. GDS 476 mg/dl
3. Keton Urine : +3
4. Glukosa Urine : +4

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis Ketoasidosis Diabetikum


2. Tatalaksana Ketoasidosis Diabetikum, DM tipe II, Hipertensi

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:

1. Subyektif:
Pasien laki – laki 53 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak ±4 jam SMRS. Awalnya
pasien sedang istirahat setelah makan, sesak napas dirasakan semakin memberat, disertai
mual (+) dan muntah (+) sebanyak 2x. Keluarga pasien mengatakan pasien tampak gelisah
dan pucat. Keluhan baru pertama kali dirasakan pasien. keluarga pasien mengatakan pasien
sering lupa suntik insulin sebelum makan.

2. Obyektif:
Dari pemeriksaan fisik tampak keadaan umum pasien sakit berat, kesadaran Apatis, dengan GCS
13. Pada pemeriksaan fisik ditemukan, TD 150/90 mmHg, HR 106x/menit, RR 28x/menit, Suhu
37,30 celcius, mukosa bibir tampak kering dan pucat, napas cepat dan dalam, akral teraba dingin
dan lembab, nadi cepat.

GDS : 476 mg/dL


Keton urine : +3
Glukosa urine : +4

3. Assessment :
KAD
4. Plan :
Rencana Diagnosis
 Analisa Gas Darah
 EKG, Ro Thoraks
 Elektrolit, Ur/Cr

Medikamentosa

 Infus line 1:
 0 - 1 jam : loading IVFD Nacl 0,9% 1000cc dlm ½ jam pertama, 500cc dlm ½ kedua.
 1 – 2 jam : IVFD Nacl 0,9% 1000cc
 2 – 3 jam : IVFD Nacl 0,9% 500cc
 3 – 4 jam : IVFD Nacl 0,9% 500cc
 4 – 5 jam : IVFD Nacl 0,9% 250cc
 Maintenance Nacl 0,9% 1500cc/24jam
 Infus line 2:
 Insulin bolus 180mU/kgBB (180mU*55kg = 10Unit),
 Maintenance insulin 90mU/kgBB/jam dalam NaCl 0,9% (5Unit)
 Bila GDS < 200mg/dL, infus ganti D5%, insulin diturunkan 45mU/kgBB/jam (2,5Unit)
 Cek GDS perjam

Pandeglang, 18 Februari 2019

Peserta Dokter Pendamping 1 Dokter Pendamping 2