INFEKSI JAMUR PADA PASIEN  

SAKIT KRITIS 
Samsirun Halim

PENDAHULUAN

W alaupun banyak kemajuan dalam diagnosis dan pemahaman tentang

patofisiologi sepsis namun mortalitas dan morbiditas masih tetap
tinggi.Guideline yang terbaru dalam penanganan sepsis adalah dengan
menerapkan bundel sepsis baik itu bundel resusitasi maupun bundel
manajemen yang harus dicapai dalam waktu 24 jam. Salah satu fokus dari
penanganan bundel resusitasi adalah penanganan terhadap infeksi. Selama
ini penanganan terhadap infeksi adalah dengan pemberian antibiotik untuk
mengatasi bakteri baik itu gram positif maupun gram negatifakan tetapi
perhatian terhadap infeksi jamur belum merupakan prioritas.
Dulu infeksi jamur hanya ditemukan pada beberapa kondisi tertentu
antara lain pasien neutropenia, pasien yang menjalani transplantasi organ,
pasien yang mendapat kortikosteroid atau obat kemoterapi, akan tetapi
sekarang infeksi jamur makin sering ditemukan pada pasien sakit kritis yang
non neutropenia.1 Candida merupakan spesies yang paling sering ditemukan
pada pasien sakit kritis2. Laporan Health Protection Agency (HPA) dari
Inggris menyebutkan kemungkinan infeksi candida mencapai 5000 kasus
pertahun dan 40%nya terjadi di ICU3. Survey epedemiologi di 6 rumah sakit
sentinel Inggris menunjukkan infeksi candidemia mencapai 45% pada pasien
sakit kritis4. sedangkan di Amerika Serikat candidemia menduduki urutan ke
45 dengan insiden antara 0,5 – 1,4 per 10.000 pasien yang dirawat di rumah
sakit dan antara 2 – 6,9 per 1000 pasien yang dirawat di ICU.6Infeksi jamur
sendiri menyebabkan lama tinggal di rumah sakit dan icu menjadi lebih lama
dengan mortalitas tinggi.7,8
Dengan melihat mortalitas yang tinggi maka diagnosis dini menjadi
sangat penting agar bisa melakukanterapi sejak awal. Masalahnya ialah,
metoda diagnostik yang ada saat ini belum terlalu sensitif dan spesifik

140 
sehinggaa pasien seriing terlambaat atau bahkaan tidak terddiagnosis sam mpai
pasien meninggal.
m
Dalam
D penulisan berikut akkan dibahas teentang faktorr risiko terjadiinya
infeksi jamur, cara melakukan
m diaggnosis dan terrapinya terutaama candidiasis.

PASIEN SAKIT KRITIS

K MA
ANA YANG
G BERISIKO
O UNTUK
INFEK
KSI JAMURR

Beberap
pa faktor yanng secara siggnifikan mem mudahkan teerjadinya inffeksi
jamur paada pasien sakkit kritis terliihat pada tabeel 1

Tabel 1.Faktor risiko terjadinya innfeksi jamur innvasif9

Deteksi dini faktor risiko pada passien sakit krittis ini sangat penting
p agar bisa
10,
memulai terapi empirrik anti jamurr untuk menguurangi mortallitas

Diagno
osis

Diagnosis
D infeeksi jamur sistemik
s serinng menjadi masalah, karrena
tampilann klinis yangg bervariasi dan tak spessifik.Pemerikksaan funduskkopi
untuk menentukan
m addanya infeksii jamur pada fundus sangaat bermakna.L Lesi
kulit dan
n arthritis sepptik dapat terrjadi dan kaddang timbul secara
s mendaadak
dan secaara cepat terjaadi perburukaan. Diagnosiss yang akuratt tergantung pada
p

141
kombinasi temuan klinis dan laboratoris serta ada tidaknya faktor risiko
pada pasien.11
Dasar diagnosis untuk infeksi jamur sistemik sangat tergantung pada
metode klasik mikrobiologi dan teknik diagnostik pencitraan12,13, Penggunaan
kultur mikrobiologi mempunyai keterbatasan karena seringkali kesukaran
dalam mengambil sampel pada pasien yang sakit kritisdan butuh waktu
beberapa hari untuk mendeteksi pertumbuhan. Selain itu jamur merupakan
kuman komensal yang ada ditubuh sehingga mengurangi spesifitas kultur14
Teknik pencitraan terutama CT Scan dengan resolusi tinggi memungkinkan
untuk deteksi infeksi jamur, namun sayangnya bila sudah terlihat pada CT
Scan perjalanan penyakit sudah jauh dan biasanya prognosisnya jelek15
Saat ini metode laboratorium untuk mendiagnosis infeksi jamur
sistemik meliputi cara tradisional ( test mikroskopis langsung, kultur untuk
identifikasi genus dan spesies), histopatologik, imunologik ( -1-3-D-Glucan,
tes galactomanan dan glukuronoxylomannan) dan pendekatan PCR16
Diagnosis dapat ditegakkan bila ditemukan bukti mikroskopis jamur
atau ditemukan elemen jamur dari kultur jaringan yang steril. Sayangnya
untuk kultur terutama darah sangat tidak sensitif sehingga diperlukan teknik
non kultur misalnya dengan cara imunologi.16
Teknik pencitraan misalnya dengan USG, CT Scan atau MRI
diperlukan untuk menuntun melakukan biopsi jaringan ditempat yang
dicurigai terinfeksi jamur. Tampilan radiologis infeksi Aspergillus atau
jamur lainnya pada system saraf pusat sangat bervariasi tergantung status
imun pasien.Gambarannya dapat berupa lesi infark, bentuk tumor, seperti
abses, lesi edematous atau hemoragik.Untuk mendeteksi jumlah lesi atau
mengetahui ada tidaknya infeksi kriptokokus, MRI lebih sensitive dibanding
CT Scan 17,18
Ringkasan kelebihan dan kekurangan teknik diagnosis infeksi jamur
adalah sebagai berikut19

142 
Cara tradisional

1. Kultur dapat mendeteksi semua patogen akan tetapi butuh waktu yang
lebih lama dibandingkan bakteri, dan bisa tidak ditemukan patogen dalam
darah, tidak dapat membedakan kolonisasi dengan infeksi, memerlukan
spesimen yang invasif
2. Histopatologi dapat mendeteksi semua patogen akan tetapi tidak dapat
memastikan identifikasi karena secara morfologi hampir sama dan
memerlukan spesimen yang invasive
3. Radiologi dapat mendeteksi semua patogen tetapi tidak dapat membedakan
patogen spesifik dan kadang sulit untuk membedakan infeksi bakteri atau
penyebab lain; pada pasien imunosupresi dapat memberikan hasil negatif
palsu

Alat Deteksi cepat

1. Galaktomannan hanya untuk Aspergillus, positif palsu dengan pemberian
antibiotik beta laktam, sensitifitasnya rendah pada resipien transplantasi
organ padat, masalah cut-off (> dari 0,5 atau > dari 1) masih kontroversi.
2. Beta Glucan hanya untuk spesies kandida dan aspergillus, positif palsu
pada filter dialisis, perban, albumin, imunoglobin; masalah cut-off antara
60 ug/ml atau 80 ug/ml masih kontroversi.
3. PCR jamur, bisa mendeteksi semua jamur, namun secara komersial
belum ada
4. PNA FISH (peptide nucleid acid fluorescence in situ hybridization) bisa
mendeteksi candida albicands dan glabrata.

KAPAN KITA HARUS CURIGA ADANYA INFEKSI JAMUR

INVASIF ?

Dengan melihat gambaran klinis yang tidak khas dan hasil pemeriksaan
kultur yang tidak menjamin maka dikembangkanlah beberapa cara lain
untuk membantu diagnosa, antara lain :

143
1. Candida Score20
Dikembangkan oleh grup Spanyol sebagai suatu sistem scoring bedsite pada
pasien ICU non neutropenia yang dicuriga candidemia .
Candida score = 0,908 x (TPN= total parenteral nutrition) + 0.997 x
(bedah ) + 1.112 x (kolonisasi multifocal ) + 2.028 x (sepsis berat )
Bila nilainya > 2.5 pemberian dini terapi antijamur cukup menguntungkan
(sensitifitas 81%, spesifitas 74% )

2. Ostrosky Zeichner Score21

Score ini diciptakan oleh Ostrosky- Zeichner dkk untuk menduga adanya
invasi candidiasis, setelah meneliti 2890 pasien dengan insiden kandidiasis 3 %.
Adapun faktor yang berperan penting dalam menduga invasi candidiasis
adalah pemakaian antibiotik , pemakaian kateter vena sentral, ditambah
dengan dua dari beberapa faktor berikut, yaitu : tindakan bedah mayor, TPN,
pankreatitis, pemakaian steroid dan imunosupresi.
Lama tinggal ICU ≥4 hr + penggunaan antibiotika + kateter vena sentral
+ dua dari yang berikut (bedah, TPN, hemodialisis, pankreatitis,
steroids, immunosupresi )
Scoring ini diujikan pada 10 % pasien yang dirawat di ICU lebih dari 4 hari
dan hasilnya 10 % dari populasi ini terbukti atau kemungkinan terjadi invasi
candidiasis. Pada penelitian ini, menunjukan bahwa pasien dengan
kombinasi DM, hemodialis awal , pemakaian TPN dan antibiotika spektrum
luas menderita invasi candidiasis (16,6%) dibanding dengan pasien yang
tanpa kareakteristik tersebut (5,1%).

3. Corrected colonization index (CCi)22

Piarroux dkk memakai metode ini untuk menilai efikasi terapi pre emptif
antijamur pada pasien bedah untuk mencegah terjadinya infeksi invasive
candidiasis. Pada pasien dengan CCi ≥ 0,4 pemberian terapi pre emptive
dengan fluconazole menunjukkan penurunan insiden invasive candidiasis
dari 2,2% menjadi 0%
CCi = ratio dari sampel yang positif kuat / total sampel yang dikultur

144 
Terapi
Skema terapi
t anti jam
mur pada invvasif candidiaasis pasien sakit kritis dapat
d
23
dilihat di
d diagram di bawah
b ini (gaambar 1)

ksis24
Profilak
Terapi profilaksis
p addalah pemberrian antijamurr pada pasienn yang tidak ada
bukti inffeksi.Tujuan terapi
t ini adaalah menguranngi kejadian candidemia.B
c Bukti
25
keberhassilan dari teraapi profilaksiis ini dilaporkkan oleh Egggiman dkk pada
p
pasien bedah abdoomen karenaa perforasi usus atau kebocoran dari
anasmottose, dengan flukonazole
f 4 mg/hari, Pelz dkk26 paada pasien beedah
400
sakit kriitis dengan lamma rawat > 3 hari juga denngan flukonazzole 400 mg/hhari,
d 27, Playforrd dkk28
dan darii hasil metaannalasis Shorr dkk

ptive24
Pre-emp
Terapi pre
p emptive adalah
a pembeerian antijamuur pada pasieen berisiko tinnggi
yang meempunyai bukkti kolonisasii jamur atau hasil positif pada
p serum ß-D-
ß
Glucan namun
n tanpa bukti adanyaa invasive canndidiasis

Keuntun ngan dari terrapi pre empptive ini adaalah menghinndari pemakkaian
antijamu ur pada pasien dengan risiiko rendah caandidemia dann tidak terlam
mbat
ketika taanda infeksi muncul
m pada pasien
p dengann risiko tinggi

145
Empirik24
Terapi empirik adalah pemberian antijamur pada pasien demam yang
menetap atau berulang pada pasien risiko tinggi infeksi jamur.
Terapi ini dimulai 3 dekade yang lalu pada pasien neutropenia yang
manifestasi klinis dan laboratoris penunjang kurang sensitive sehingga
menyebabkan keterlambatan diagnosis dan akibatnya meningkatkan
morbiditas dan mortalitas.

Terapi target24
Yaitu terapi antijamur yang diberikan pada pasien dengan kultur darah
positif candidemia

OBAT ANTI JAMUR

Secara garis besar ada 4 kelompok mekanisme kerja obat anti jamur seperti
pada gambar 2 (31)

Gambar 2: Macam dan mekanisme kerja obat antijamur3

146 
Tabel 2: Dosis dan beberapa catatan obat anti jamur24

Algoritme pendekatan terapi candidiasis pada pasien sakit kritis seperti tabel
dibawah ini.

Tabel 3: Algoritme terapi invasive candidiasis pada pasien sakit kritis30

147
KESIMPULAN
Insiden infeksi jamur makin meningkat pada pasien sakit kritis yang
dirawat di ruang intensif.Seringkali diagnosisnya terlambat karena
manifestasi klinis yang bervariasi dan keterbatasan pemeriksaan penunjang.
Diagnosa dini sangat diperlukan agar bisa segera memulai terapi antijamur
mengingat mortalitas dan morbiditas infeksi jamur pada pasien sakit kritis
yang tinggi.
Berdasar tingkatan diagnose, terapi antijamur dapat dibedakan menjadi 4
jenis yaitu profilaksis, empirik, pre emptive dan terapi target yang berdasar
bukti kultur. Preparat antijamur yang telah ada terbagi menjadi 3 golongan
besar yaitu derivat azole, polyenes dan echinocandins

DAFTAR PUSTAKA
1. Kauffman CA. Fungal infection. Proc Am Thorac Soc 2006. 3:35-40
2. Lamagni TL, Evans BG, Shigetmasu M, Johnson EM. Emerging trends in the
epidemiology of invasive mycoses in England and Wales (1990-9). Epidemiol
infect 2001, 126:397-414
3. Health Protection Agency (HPA): Fungal diseases in UK. The Current Provision
of Support for Diagnosing and Treatment Assesment and Proposed Network
Solution. Report of a working group of the HPA Advisory Committee for
Fungal Infection and Superficial Parasites London, Health Protection Agency
2006 (http///www,hpa.org.uk/webx/HPAwebFile/HPAweb_C/ 1196942156347)
4. Kibbler CC, Seaton S, Barnes RA. Et.al.Management and outcome of
bloodstreams infections due to Candida species in England and Wales. J Hosp
Infect 2003, 54:18-24
5. Wisplinghoff H, Bischoff T, TallentSM, et al. Nosocomial bloodstream
infections in US Hospital; analysis of 24.179 cases from a prospective
nationwide surveillance study. Clin Infect Dis 2004;39:309-17
6. Marchetti O, Billie J, Fluckiger U et al. Epidemiology of candidemia in Swiss
tertiatry care hospitals; secular trends, 1991-2000. Clin Infect Dis 2004, 38 :
311-20
7. Gudlaugsson O, Gillespie S, Lee K, et al. Attributale mortality of nosocomila
candidemia, revisited. Clin Infect Dis 2003.37;1172-7
8. Wey SB, Mori M, Pfaller MA, et al. Hospital acquired candidemia, the
attributable mortality and excess length of stay. Arch Intern Med 1988; 148
2642-45
9. Ostrosky_Zeichner L, Pappas PG. Invasive candidiasis in the intensive care
unit.Crit Care Med 2006; 34:857-63
10. Ibanez-Nolla J, Nolla-Salas M, Leon MA et al. Early diagnosis of candidiasis
in non neutropenic critically ill patients. J Infect 2004:48:181-92

148 
11. Mer M. Fungal infection in critically ill patients. SAJCC 2003;19; 20-27
12. O”Shaugnessy EM, Shea YM, Witebsky FG. Laboratory diagnosis of invasive
mycosis. Infect Dis Clin North Am 2003;17:135-58
13. Richardson M, Ellis M. Clinical and laboratory diagnosis. Hosp Med
2000;61:610-4
14. Gadea I, Cuenca-EstrellaM, Martin E. et al Microbiological procedures for
diagnosing mycoses and for antifungal susceptibility testing ( in Spanish ).
Enferm Infect Microbiol Clin 2007;25:336-40
15. Gavalda J, Leon O, San Juan R et al. Risk factors for invasive aspergillosis in
solid organ transplant recipient; a case control study . Clin Infect Dis
2005:41:52-9
16. Grossi PA, Gasperina D, Barchiesi F, et al. Italian Guidelines for diagnosis,
prevention, and treatment of invasive fungal infections in solid organ transplant
recipient. Tranplantation proceedings 2011; 43: 2463-71
17. Singh N, Forrest G and the ATS Infectious Diseases Community of Practice:
Cryptococcus in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 9:
S192,2009
18. Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA. et al, Practice guidelines for the
management of crytoptococal disease. Clin Infect Dis 2000;30;710
19. Dodds Ashley ES. Fungal Infections in the intensive care
unit.www.accp.com/docs/bookstore/psap/p7b02sample02.pdf
20. Leon C, Ruiz Santana S, Saavedra P, et al. A bed site scoring system ‘Candida
Score’ for early antifungal treatment in non-neutropenic critically ill patients
with candida colonization. Crit Care Med 2006;730-7
21. Ostrosky-Zeichner L, Sable C, Sobel et al. Multicentre restropetive
development and validation of a clinical prediction rule for nosocomial
invasive candidiasis in the intensive care setting. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 2007;26:271-6
22. Piarroux R,Grenouilett F, Balvay P et al. Assesment of preemptive treatment to
prevent severe candidiasis om critically ill surgical patients. Crit Care Med
2004:32: 2443-9
23. Zaragoza R, Peman J. The diagnostic and theraupetic approach to fungal
infection in critical care settings. Advances in Sepsis 2008:6:3 : 90 -97
24. Basseti M, Mikulska M, Viscolii C. Bench to bedside review: Therapueutic
management of invasive candidiasis in the intensive care unit. Critical care
2010;14-244
25. Eggimann P, Francioli P, Bille J et al. Fluconazole prophylaxis prevents intra-
abdominal candidiasis in high-risk surgical patients. Crit Care Med
1999;27:1066-72
26. Pelz RK, Hendrix CW, Swoboda SM et al. Double-blind placebo-controlled
trial of fluconazole to prevent candidal infections in critically ill surgical
patients, Ann Surg 2001: 233L 542-48
27. Shorr AF, Chung K, Jackson WL et al. Fluconazole prophylaxis in critically ill
surgical patients; a meta analysis Cri Care Med 2005:33:1928-35
28. Playford EC, Webster AC, Sorrel TC, et al. Antifungal agents for preventing
fungal infections in non neutropenic critically ill and surgical patients :

149
 systematic review and meta analyses of randomized clinical trials. J
Antimicrob Chemother 2006;57:628-38
29. Cornely OA, Bassetti M, Calandra T, et al. ESCMID guideline for the
diagnosis and management of Candida diseases 2012 : non neutropenic adult
patients. Clin Microbiol Infect 2012: 18 (suppl 7) 19-37
30. Pappas PG, Kauffman CA et al . Guidelines for the Management of
Candidiasis : 2009 Update by the Infectious Disease Society of America. Clin
Infect Dis 2009 ; 48 : 000-000
31. Gubbins PO, Anaissie EJ . Antifungal Therapy : section one, general principle,
including diagnosis 2009 : 165-199

150