Unit : ..................................................................................
Nama Petugas : ..................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..................................................................................
NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas memanggil pasien?
2. Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk bila tidak
bisa, anjurkan berbaring di tempat tidur?
3. Apakah petugas melakukan pengelompokan data Bio-
Psiko-Sosio-Spiritual pasien?
4. Apakah petugas melakukan pengumpulkan data, analisis
data dan penentuan masalah aktual dan potensial?
5. Apakah petugas merumuskan diagnosa keperawatan?
6. Apakah petugas menyusun rencana keperawatan/
intervensi berdasarkan diagnosa keperawatan?
7. Apakah petugas melakukan tindakan keperawatan/
implementasi mengacu pada intervensi?
8. Apakah petugas melakukan evaluasi sesuai SOAP?
9. Apakah petugas mencantumkan paraf, nama petugas
dan tanggal dilaksanakan tindakan?
10. Apakah petugas mengucapkan terima kasih?
Jumlah
Pangkalpinang
Pelaksana / Auditor
……………................…
NIP…………...................