SURAT PERNYATAAN

JAMINAN/KESANGGUPAN BIAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
No Pendaftaran :
Program Studi :
Fakultas :
Jenjang : Magister (S2) / Spesialis (SP) / Doktor (S3)*
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, apabila diterima sebagai
mahasiswa program Pascasarjana seperti tersebut di atas, menyatakan kesanggupan
menanggung biaya/pembayaran studi saya di Program Pascasarjana Universitas Gadjah
Mada sampai dengan selesai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mestinya.

............................, ............................ 2019

Hormat kami

Materai Rp.6.000,-

( )
*) Coret yang tidak perlu

/conversion/tmp/scratch/439899611.doc 10/1/2019
=dkj= 1