APLIKASI By Ra

DUPAK BARU
INPUT DATA KONSEP PAK KOSONG KONSEP PAK DAFTAR US

FORM D1 LAMPIRAN II LAMPIRAN III LAMPIRAN

By Rahman lee

DAFTAR USUL LANJUTAN DUPAK

LAMPIRAN IV CHEKLIST
 ISIAN DATA
1 Masa Penilaian : 01 Januari 2013 s/d 30 Juni 2015
2 Nama : Rahmansyah
3 NIP : 1973
4 NUPTK : 4567
5 Nomor Seri KARPEG : N. 208
6 Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pengatur II/c, 01-04-2010
7 Jabatan /TMT : Guru Muda / 01-01-2010
8 Tempat dan Tanggal Lahir : Trenggalek,
9 Jenis Kelamin : Perempuan
10 Pendidikan Tertinggi S1 / A-IV PBSI
11 Jabatan Fungsional / TMT : Guru Kelas / 01-03-2009
12 Masa Kerja Golongan Lama : 10 Tahun 06 Bulan
13 Masa Kerja Golongan Baru : 13 Tahun 00 Bulan
14 Jenis Guru : Guru Kelas
15 Mengajar Kelas : Mengajar Kelas IV
16 Unit Kerja : SDN Ngumbul II
17 Gaji Pokok Lama : Rp. 333
18 Gaji Pokok Baru : Rp. 356
19 Jabatan/TMT/Jumlah AK Lama : Guru Muda, 01-04-2010/152,547
20 Jabatan/TMT/Jumlah AK Baru : Guru Muda Tk. I/01-10-2015/
21 Tanggal Pengajuan : 30 Mei 2015
Untuk Kenaikan Jabatan : Guru Muda Tk. I
TMT : 01-07-2015
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk. I II/d
TMT : 01-10-2015
22 Data Kepala Sekolah
Nama : TARJUNA, S.Pd.
NIP : 1961
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I IV/b
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
NUPTK KS : 9999999
23 Data Kepala Dinas
Nama : Drs. SAKUNDOKO, M.Pd.
Jabatan : Pembina Utama Muda
NIP : 1962

24 Propinsi : Jawa Timur

Kabupaten : Pacitan
Kecamatan : Tulakan

25 Kenaikan Pangkat : Golongan II/c Ke Golongan II/d

HOME
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 01 Januari 2013 s/d 30 Juni 2015
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Rahmansyah
2 NIP 1973
3 NUPTK 4567
4 Nomor Seri KARPEG N. 208
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pengatur II/c, 01-04-2010
6 Tempat dan Tanggal Lahir Trenggalek,
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S1 / A-IV PBSI
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Kelas / 01-03-2009
10 Masa Kerja Golongan Lama 10 Tahun 06 Bulan
Baru 13 Tahun 00 Bulan
11 Unit Kerja SDN Ngumbul II Kec. Tulakan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh
gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MUDA TK. I PANGKAT
PENGATUR TK. I II/D TMT 01-10-2015

Ditetapkan :
Pada tanggal :

_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU

MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : ………………………………………
Masa Penilaian : 01 Januari 2013 s/d 30 Juni 2015
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Rahmansyah
2 NIP 1973
3 NUPTK 4567
4 Nomor Seri KARPEG N. 208
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pengatur II/c, 01-04-2010
6 Tempat dan Tanggal Lahir Trenggalek,
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S1 / A-IV PBSI
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru Kelas / 01-03-2009
10 Masa Kerja Golongan Lama 10 Tahun 06 Bulan
Baru 13 Tahun 00 Bulan
11 Unit Kerja SDN Ngumbul II Kec. Tulakan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan memperoleh 100.000 100.000
gelar/ijazah/akta

2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu 41.847 25.332 67.179
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri 5.000 4.950 9.950
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA 146.847 30.282 177.129
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Guru 10.200 5.600 15.800
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 10.200 5.600 15.800
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 157.047 35.882 192.929
III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN GURU : GURU MUDA TK. I PANGKAT
PENGATUR TK. I II/D TMT 01-10-2015

Ditetapkan :
Pada tanggal :

_______________________________________
NIP.
Asli disampaikan dengan hormat kepada :
Kepala BKN dan Kanreg BKN dan tembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian Instansi yang bersangkutan
4. Pejabat pengusul angka kredit.
 Lampiran V : PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU

NOMOR : ………………………………………

Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan Masa Penilaian : 01 Januari 2013 s/d 30 Juni 2015
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Rahmansyah
2 NIP 1973
3 NUPTK 4567
4 Nomor Seri KARPEG N. 208
5 Tempat dan Tanggal Lahir Trenggalek,
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S-1 PGSD
8 Pangkat / Golongan Ruang / TMT Pengatur II/c, 01-04-2010
9 Jabatan Guru Muda / 01-01-2010
10 Lama 10 Tahun 06 Bulan
Masa Kerja
Golongan Baru 13 Tahun 00 Bulan
11 Jenis Guru Guru Kelas
12 Unit Kerja SDN Ngumbul II Kec. Tulakan

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN 100.000 - 100.000
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
-
gelar/ijazah/akta
1. Doktor (S-3) -
2. Magister (S-2) -
3. Sarjana (S-1) / Diploma IV -
B. Mengikuti pelatihan prajabatan - -
Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru
- Calon Pegawai Negeri Sipil/ program -
induksi
2 PEMBELAJARAN/ BIMBINGAN DAN TUGAS -
TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran 41.847 4.332 46.179

Merencanakan dan melaksanakan

pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembelajaran, menganalisis hasil 21.000 21.000
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut
hasil penilaian pembelajaran

B. Melaksanakan proses bimbingan -

Merencanakan dan melaksanakan

pembimbingan, mengevaluasi dan menilai
- hasil pembimbingan, menganalisis hasil -
pembimbingan, melaksanakan tindak
lanjut hasil pembimbingan
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan
-
fungsi sekolah/ madrasah

1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per -

tahun
Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
2. per tahun -

3. Menjadi ketua program keahlian/program -

studi atau yang sejenisnya

4. Menjadi kepala perpustakaan -

Menjadi kepala laboratorium, bengkel,

5. unit produksi atau yang sejenisnya -

Menjadi pembimbing khusus pada satuan

6. pendidikan yang menyelenggarakan -
pendidikan inklusi, pendidikan terpadu
atau yang sejenisnya.

7. Menjadi wali kelas -

Menyusun kurikulum pada satuan
8. pendidikannya -

9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi -

terhadap proses dan hasil belajar.

10 Membimbing guru pemula dalam program -

induksi
Membimbing siswa dalam kegiatan
11 ekstrakurikuler -

12. Menjadi pembimbing pada penyusunan -

publikasi ilmiah dan karya inovatif

Melaksanakan pembimbingan pada kelas

13. yang menjadi tanggungjawabnya (khusus -
Guru Kelas)
JUMLAH 41.847 25.332 67.179
3. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
A Melaksanakan pengembangan diri 5.000 5.000
1. Mengikuti diklat fungsional -
a. Lamanya lebih dari 960 jam -

b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam -

c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam -

d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam -

e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam -

f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 2.000 2.000

Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan

2. kompetensi dan/atau keprofesian guru -

Lokakarya atau kegiatan bersama

(seperti kelompok kerja guru) untuk
a. 2.550 2.550
penyusunan perangkat kurikulum
dan atau pembelajaran

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah

b.
(seminar, kologium dan diskusi panel)
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Menjadi pembahas pada
1) kegiatan ilmiah

2) Menjadi peserta pada kegiatan 0.400

ilmiah

Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai

c. -
dengan tugas dan kewajiban guru

JUMLAH 5.000 4.950 9.950

B Melaksanakan publikasi ilmiah -
1. Presentasi pada forum ilmiah -

a. Menjadi pemrasaran/nara sumber -

pada seminar atau lokakarya ilmiah

b. Menjadi pemrasaran/nara sumber -

pada koloqium atau diskusi ilmiah

Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil

2. penelitian atau gagasan ilmu pada bidang -
pendidikan formal

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
a. diterbitkan/dipublikasikan dalam -
bentuk buku ber ISBN dan diedarkan
secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
b. pendidikan di sekolahnya, -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat
nasional yang terakreditasi.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
c. pendidikan di sekolahnya, -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
d. pendidikan di sekolahnya, -
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota.

Membuat karya tulis berupa laporan

hasil penelitian pada bidang
e. pendidikan di sekolahnya, -
diseminarkan di sekolahnya,
disimpan di perpustakaan.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Membuat makalah berupa tinjauan

ilmiah dalam bidang pendidikan
f. formal dan pembelajaran pada -
satuan pendidikannya, tidak
diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.

Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

g. bidang pendidikan formal dan -
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah Populer

di bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat nasional

Membuat Artikel Ilmiah Populer

di bidang pendidikan formal dan
2) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dimuat di media
masa tingkat provinsi (koran
daerah).

Membuat Artikel Ilmiah dalam

h. bidang pendidikan formal dan -
pembelajaran pada satuan
pendidikannya.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
1) pembelajaran pada satuan -
pendidikannya dan dimuat di
jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
2) pendidikannya dan dimuat di -
jurnal tingkat nasional yang
tidak terakreditasi/tingkat
propvinsi.

Membuat Artikel Ilmiah dalam

bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
3) pendidikannya dan dimuat di -
jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).

Melaksanakan publikasi buku teks

3. pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman -
Guru:

Membuat buku pelajaran per

a. tingkat/buku pendidikan per judul: -

1) Buku pelajaran yang lolos -

penilaian oleh BSNP

2) Buku pelajaran yang dicetak -

oleh penerbit dan ber ISBN
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
Membuat modul/ diktat
b. pembelajaran per semester: -

Digunakan di tingkat Provinsi

1) dengan pengesahan dari Dinas -
Pendidikan Provinsi.

Digunakan di tingkat
2) kota/kabupaten dengan -
pengesahan dari Dinas
Pendidikan Kota/Kabupaten.

3) Digunakan di tingkat -
sekolah/madrasah setempat

c. Membuat buku dalam bidang -

pendidikan:
Buku dalam bidang pendidikan
1) dicetak oleh penerbit dan ber- -
ISBN.

Buku dalam bidang pendidikan

2) dicetak oleh penerbit tetapi -
belum ber-ISBN.

Membuat karya hasil terjemahan

d. yang dinyatakan oleh kepala -
sekolah/madrasah tiap karya.

e. Membuat buku pedoman guru -

JUMLAH - - -

C Melaksanakan karya inovatif -

1. Menemukan teknologi tepat guna -

a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -

2. Menemukan/ menciptakan karya seni -

a. Kategori Kompleks -

b. Kategori Sederhana -

3. Membuat/memodifikasi alat -
pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

b. Membuat alat peraga: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

c. Membuat alat praktikum: -

1) Kategori kompleks -

2) Kategori sederhana -

4. Mengikuti Pengembangan Penyusunan -

Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

a. Standar/ Pedoman/ Soal dan -
sejenisnya pada tingkat nasional.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Mengikuti Kegiatan Penyusunan

b. Standar/ Pedoman/ Soal dan -
sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 146.847 30.282 177.129
II UNSUR PENUNJANG 10.200 2.600 12.800
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai
-
dengan bidang yang diampunya
1. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak
-
sesuai dengan bidang yang diampunya:
a. Doktor (S-3) -

b. Pascasarjana (S-2) -

c. Sarjana (S-1) / Diploma IV -

B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas
-
guru
Melaksanakan kegiatan yang mndukung
1. tugas guru: -

Membimbing siswa dalam praktik

a. kerja nyata / praktik industri / -
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya

Sebagai pengawas ujian penilaian

b. dan evaluasi terhadap proses dan -
hasil belajar tingkat :
1) Sekolah -
2) Nasional -

c. Menjadi anggota organisasi profesi, -

sebagai:
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif 1.500 1.500

d. Menjadi anggota kegiatan -

kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif -
2) Anggota aktif 1.500 1.500
e. Menjadi tim penilai angka kredit -

f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur -

C Perolehan penghargaan/ tanda jasa -

Memperoleh Penghargaan/ tanda jasa
1. Satya Lencana Karya Satya
-

a. 30 (tiga puluh) tahun -

b. 20 (dua puluh) tahun -

c. 10 (sepuluh) tahun -

2. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa -

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 10.200 5.600 15.800
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 157.047 35.882 192.929
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/
pembimbingan dan tugas tambahan dan/ atau tugas
lain yang relevan dengan fungsi sekolah/ madrasah

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan

keprofesian berkelanjutan

3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang

tugas guru

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 …………………………………………………………………. Pacitan, 30 Mei 2015

Kepala Sekolah
2 …………………………………………………………………. SDN Ngumbul II Kec. Tulakan

3 ………………………………………………………………….

4 …………………………………………………………………. TARJUNA, S.Pd.

NIP. 1961

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

1 …………………………………………………………………. Pacitan …………………………………………

2 ………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………….
( …………………………………………………………. )
4 …………………………………………………………………. NIP. .

Pacitan …………………………………………

( …………………………………………………………. )
NIP. .
VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 …………………………………………………………………. Pacitan …………………………………………

Ketua Tim Penilai
2 ………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………….
4 …………………………………………………………………. ( …………………………………………………………. )
 USUL KENAIKAN PANGKAT
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN
NOMOR : 823/ /408.37.06/2015

NO. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIUSULKAN

1 NAMA
Rahmansyah
2 NIP / SERI KARPEG / PENDIDIKAN
1973 / N. 208 / S1 / A-IV PBSI
3 Tempat/Tanggal Lahir
Trenggalek,
4
a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Pengatur II/c, 01-04-2010
b. Masa Kerja Golongan 10 Tahun 06 Bulan
LAMA
c. Gaji Pokok Rp. 333
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Muda, 01-04-2010/152,547
5
a. Pangkat/Gol Ruang/TMT Pengatur Tk. I II/d / 01-10-2015
b. Masa Kerja Golongan 13 Tahun 00 Bulan
BARU
c. Gaji Pokok Rp. 356
d. Jabatan/TMT/Jumlah AK Guru Muda Tk. I/01-10-2015/
6
a. Nama/NIP TARJUNA, S.Pd. / 1961
Atasan
Langsung b. Pangkat/Gol. Ruang Pembina Tk. I IV/b
c. Jabatan Guru Madya / Kepala Sekolah
7 Formasi
a. Jumlah : 6 Tidak Diisi : 1 c. Sisa : 1
8 Wilayah Pembayaran

9. PERHITUNGAN MASA KERJA

Masa Kerja Golongan Ruang Dalam Pangkat Mulai dari Jumlah

Terakhir Sampai Dengan Tahun Bulan Keterangan
01-10-2012 s/d 3 00
01-10-2015
10 Tahun 06 Bulan
Jumlah 13 00
10 Sekolah
Pacitan ……….........................…………
SDN Ngumbul II Kecamatan Tulakan Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Pacitan Kabupaten Pacitan

Drs. SAKUNDOKO, M.Pd.

Pembina Utama Muda
NIP. 1962
11 Pertimbangan Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Nomor :
Tanggal :
Kepala Badan Kepegawaian Daerah (BKD)
Kepala Kantor Regional
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TARJUNA, S.Pd.
NIP : 1961
NUPTK : 9999999
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I IV/b
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Ngumbul II Kec. Tulakan
Menyatakan bahwa :
Nama : Rahmansyah
NIP : 1973
NUPTK : 4567
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pengatur II/c, 01-04-2010
Jabatan / TMT : Guru Muda / 01-01-2010
Unit Kerja : SDN Ngumbul II Kec. Tulakan

Telah melakukan kegiatan pembelajaran / pembimbingan dan tugas tertentu sebagai berikut :
HASIL PENILAIAN KINERJA
NO URAIAN
NILAI KATEGORI
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan, pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hassil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
1 Tahun 2013 10.500 BAIK
2 Tahun 2014 10.500 BAIK
3 Tahun 2015
B Melaksanakan Proses Bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
C Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulakan, 30 Mei 2015

Kepala Sekolah

TARJUNA, S.Pd.
NIP. 1961
*) Dipilih dari kegiatan berikut :
1. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3. Menjadi Ketua Program Keahlian/Program Studi atau yang sejenisnya
4. Menjadi Kepala Perpustakaan
5. Menjadi Kepala Laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang
7. sejenisnya
Menjadi wali kelas
8. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. Membimbing guru pemula dalam program induksi
11. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler
12. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggung jawabnya (khusus Guru Kelas)
 LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : TARJUNA, S.Pd.
NIP : 1961
NUPTK : 9999999
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I IV/b
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Ngumbul II Kec. Tulakan
Menyatakan bahwa :
Nama : Rahmansyah
NIP : 1973
NUPTK : 4567
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur II/c, 01-04-2010
Jabatan : Guru Muda / 01-01-2010
Unit Kerja : SDN Ngumbul II Kec. Tulakan
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA ANGKA / BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT KREDIT

1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri

Pelatihan Bagi Pendidik untuk 04 Maret 2013 FC Sertifikat, Surat tugas,

a. Memenuhi Standar s/d 06 Maret Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Kompetensi 2013 hasil Lap. Hasil

Sosialisasi Pengembangan 24 Oktober FC Sertifikat, Surat tugas,

b. Publikasi Ilmiah dan Penilaian 2013 s/d 26 Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Angka Kredit Oktober 2013 hasil Lap. Hasil
21 November FC Sertifikat,
Workshop Pengembangan Surat tugas,
2013 s/d 24 Lap. Diskripsi
c Pembelajaran Ekstra kurikuler 32 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
November hasil
Tk. Provinsi 2013 Lap. Hasil
2013
28 Sep 2013 FC Sertifikat, Surat tugas,
d Pengembangan Karier PTK s/d 14 Nov Lap. Diskripsi 17 pert 0.15 2.55 FC sertifikat,
Dikdas Melalui Kegiatan KKG 2013 hasil Lap. Hasil

Pendidikan dan Pelatihan FC Sertifikat, Surat tugas,

e Matematika dengan Metode 27-Jan-14 Lap. Diskripsi 8 Jam 0.10 0.10 FC sertifikat,
Praktis hasil Lap. Hasil

Pelatihan Bagi Pendidik untuk 21 April 2014 FC Sertifikat, Surat tugas,

f Memenuhi Standar s/d 23 April Lap. Diskripsi 30 JP 1.00 1.00 FC sertifikat,
Kompetensi 2014 hasil Lap. Hasil
JUMLAH 6.65
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
JUMLAH
3. Melaksanakan Karya Inovatif
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tulakan, 30 Mei 2015
Kepala Sekolah

TARJUNA, S.Pd.
NIP. 1961
 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TARJUNA, S.Pd.
NIP : 1961
NUPTK : 9999999
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I IV/b
Jabatan : Guru Madya / Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Ngumbul II Kec. Tulakan
Menyatakan bahwa :
Nama : SITI
NIP : 1973
NUPTK : 4567
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pengatur II/c, 01-04-2010
Jabatan : Guru Muda / 01-01-2010
Unit Kerja : SDN Ngumbul II Kec. Tulakan

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH KETERANGA
SATUAN ANGKA
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL VOLUME ANGKA N/ BUKTI
HASIL KREDIT
KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Januari 2013
s.d FC Kartu Foto Copy
1 Menjadi anggota PGRI 2 tahun 1.500 1.500
31 Desember Anggota KTA
2014

3 Januari 2013 FC Kartu

Menjadi anggota Foto Copy
2 s.d 31 2 tahun 1.500 1.500
Pramuka Desember 2014 Anggota KTA

3
4
5
JUMLAH 3.000 3.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tulakan, 30 Mei 2015

Kepala Sekolah

TARJUNA, S.Pd.
NIP. 1961
 CHECKLIST BERKAS
USUL KENAIKAN PANGKAT
Nama : Rahmansyah
NIP : 1973
Unit Kerja : SDN Ngumbul II Kec. Tulakan
Jenis Kenaikan Pangkat : Golongan II/c Ke Golongan II/d
TMT Kenaikan Pangkat Terakhir : Pengatur II/c, 01-04-2010

No. PERSYARATAN ADA TIDAK ADA

1 Penetapan Angka Kredit Baru (Asli + fotocopy, sudah disiapkan Dinas Pendidikan
2 Klarifikasi PAK (khusus fungsional guru golongan IV/c ke atas, asli)
3 Fotocopy sah SK Jabatan terahir (dilegalisir atasan langsung)
4 Fotocopy sah Kartu Pegawai (KARPEG) (dilegalisir atasan langsung)
5 Fotocopy sah NIP Baru (dilegalisir atasan langsung)
6 Fotocopy sah SK CPNS (dilegalisir atasan langsung)
7 Fotocopy sah SK PNS (dilegalisir atasan langsung)
8 Fotocopy sah SK Mutasi (apabila mutasi) (dilegalisir atasan langsung)
9 Fotocopy sah SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir atasan langsung)
10 Fotocopy sah Penetapan Angka Kredit Lama (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah Konversi PAK lama (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan langsung)
11
Fotocopy sah SK Penyesuaian Jabatan Guru (khusus fungsional guru) (dilegalisir atasan
12 langsung)

13 Fotocopy sah Sertifikat Pendidik (khusus fungsional) (dilegalisir atasan langsung)

14 Daftar Riwayat Pekerjaan (Khusus ke Golongan IV) asli
15 Daftar Riwayat Hidup (Khusus ke Golongan Iv/c ke atas) (asli dan ditulis tangan)
16 Fotocopy sah DP3 tahun 2013 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah Sasaran Kerja Pegawai, Capaian SKP, Buku Catatan Perilaku PNS dan PPK
17 2014 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah yang sudah dinilai PAK lama (dilegalisir yang berwenang, yang
18 mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
Fotocopy sah surat ijin belajar (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan)
19 (dilegalisir atasan langsung)
Fotocopy sah ijazah, transkrip (bagi yang mengusulkan tambahan pendidikan)
20 (dilegalisir yang berwenang yang mengeluarkan ijazah dan tidak boleh di scan)
Fotocopy sah Sertifikat Pendidik (dilegalisir yang berwenang yang mengeluarkan
21 Sertifikat Pendidik dan tidak boleh di scan)

Pacitan, ................

Rahmansyah
NIP. 1973

Mengetahui
Ka TU UPT TK dan SD Kec. Tulakan Kepala Sekolah

...................................... TARJUNA, S.Pd.

NIP. 1961

Catatan :
1. KTU / Petugas UPT mengecek semua persyaratan
2. Persyaratan di kirim ke Dinas Pendidikan keadaan lengkap (tidak ada susulan berkas)
3. Kepala Sekolah dan KTU bertanggungjawab semua persyaratan
4. Ceklist ini di steples di halaman depan stopmap berkas usulan kenaikan pangkat
5. Persyaratan diurutkan sesuai dengan ceklist.