Anda di halaman 1dari 55

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT/ SASARAN TERHADAP


KEGIATAN UKM
No. Kode : DT/IV/UKM/KB.01/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas melakukan pengumpulan informasi melalui
kotak saran ?
2 Apakah petugas melakukan pengumpulan informasi melalui
survei ?
3 Apakah petugas melakukan pengumpulan informasi langsung
dari pengguna ?
4 Apakah petugas melakukan pengumpulan informasi dari
capaian SPM ?
5 Apakah petugas melakukan rekapan hasil, disusun dan
dibahas dalam lokakarya mini puskesmas bersama Kepala
Puskesmas, Tim UKM, PJ upaya puskesmas dan koordinator
program terkait ?
6 Apakah petugas mengidentifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat dan disusun sebagai masukan dalam perencanaan
kegiatan, dilengkapi dengan KAK, metode dan instrumen
serta cara analisisnya ?
7 Apakah petugas mengkomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan kelompok sasaran tentang kegiatan
yang sudah disusun ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
PEMBAHASAN UMPAN BALIK,
DOKUMENTASI PELAKSANAAN
PEMBAHASAN, HASIL PEMBAHASAN DAN
TINDAK LANJUT PEMBAHASAN
No. Kode : DT/IV/UKM/03/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas melakukan pembahasan setelah semua
masukan berupa umpan balik dari pengguna yang melalui
kotak saran, sms maupun temu muka langsung dengan
masyarakat telah teridentifikasi oleh tim UKM puskesmas ?
2 Apakah petugas melakukan pembahasan di puskesmas dalam
pertemuan lokakarya mini puskesmas ?
3 Apakah petugas melakukan pembahasan didokumentasikan
oleh petugas UKM dan dicatat hasilnya dan ditindaklanjuti
hasilnya ?
4 Apakah petugas melakukan monitoring dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, Amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
KOORDINASI DAN KOMUNIKASI LINTAS
PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
No. Kode : DT/IV/UKM/03/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Kepala Puskesmas dan PJ upaya puskesmas
memastikan jadwal kegiatan dan memastikan petugas
pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan dan proses
pelaksanaan sesuai dengan harapan dan kebutuhan
masyarakat?
2 Apakah petugas memastikan waktu, tempat, sarana dan
kebutuhan prasarana ?
3 Apakah petugas menginformasikan tentang tujuan, langkah-
langkah kegiatan, jadwal kegiatan, serta masukan yang
diharapkan kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
individu yang menjadi kelompok sasaran ?
4 Apakah petugas melaksanakan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang telah ditetapkan ?
5 Apakah petugas melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................

Purwokerto, 2018
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, Amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
No. Kode : DT/IV/UKM/03/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Dalam melakukan Pemberdayaan Masyarakat, Apakah :
 Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM dan atau
pelaksana program menginformasikan hasil kegiatan
dibidang kesehatan melalui pertemuan-pertemuan
kader atau pertemuan tingkat kelurahan.
 Kepala Puskesmas, penanggungjawab UKM dan atau
pelaksana program memotivasi kader, tokoh
masyarakat dan masyarakat untuk berpartisipasi dalam
bidang kesehatan seperti menghadiri Posyandu Balita,
Posyandu Lansia, melaksanakan PSN, menjaga
lingkungan bersih dan sehat serta melakukan
penyuluhan tentang kesehatan.

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2017
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, Amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
No. Kode : DT/IV/UKM/PR.04/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Dalam melakukan Survey Mawas Diri (SMD), Apakah :
1 Kepala Puskesmas bersama penanggungjawab UKM
membentuk tim SMD di masing-masing kelurahan .
2 Penanggungjawab UKM bersama tim SMD menyiapkan
instrumen/formulir/checklist SMD ?
3 Penanggungjawab UKM bersama Tim SMD membuat/
menyusun daftar pertanyaan SMD?
4 Penanggungjawab UKM memberikan instrumen dan
menjelaskan tahapan kegiatan kepada pelaksanan kegiatan.
5 Tim dimasing-masing kelurahan menyebarkan formulir SMD
kepada masyarakat/ responden melalui kader kesehatan
setempat.
6 Pelaksana kegiatan/Tim SMD menjelaskan cara pengisian
intrumen kepada Responden/masyarakat
7 Tim dimasing-masing kelurahan mengumpulkan formulir
SMD dari responden/ masyarakat, rekapitulasi dan
mengidentifikasi data hasil SMD.
8 Tim SMD mengolah/menganalisis data SMD terutama usulan
kegiatan kesehatan masyarakat.
9 Tim SMD menyusun laporan hasil SMD sebagai bahan untuk
MMK.

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, Amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
PENYULUHAN KESEHATAN
No. Kode : DT/IV/UKM/PR.05/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlak
u
Dalam melakukan Penyuluhan Kesehatan Apakah :
1 Petugas promkes menyusun rencana kegiatan, jadwal
penyuluhan dan media penyuluhan yang dipakai berdasarkan
masukan dan lintas program dan lintas sektor.
2 Petugas Promkes meminta persetujuan Kepala Puskesmas.
3 Tim Promkes melakukan persiapan pelaksanaan kegiatan
penyuluhan (materia, media/alat bantu, daftar hadir)
4 Tim Promkes melaksanakan penyuluhan sesuai jadwal dan
kebutuhan.
5 Tim Promkes menyusun notulen dan laporan pelaksanaan
kegiatan penyuluhan.
6 Petugas Promkes mencatat pelaksanaan penyuluhan di buku
register penyuluhan dan melaporkan setiap bulan ke Dinas
Kesehatan.
7 Jika dalam bulan berjalan terdapat permintaan penyuluhan,
maka petugas promkes akan melakukan updating jadwal
penyuluhan.

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, Amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI LEPTOSPIROSIS
No. Kode : DT/IV/ UKM/P2P.03/2016

Terbitan : 20 April 2016

DAFTAR : 00
No. Revisi
PUSKESMAS
TILIK :
Tgl. Mulai Kerja
PURWOKERTO
BARAT : 1/1
Halaman
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas surveilans menerima laporan kasus dan RS/
Dinkes/ Masyarakat atau mengkaji register puskesmas untuk
melihat kasus leptospirosis ?
2 Apakah petugas mencatat laporan di buku catatan kasus ?
3 Apakah petugas menentukan jadwal atau kunjungan PE?
4 Apakah petugas menyiapkan peralatan dengan benar ?
5 Apakah petugas mendatangi lokasi untuk mengetahui adanya
kasus atau tambahan kasus ?
6 Apakah petugas melakukan wawancara korban dan warga
sekitar ?
7 Apakah petugas melakukan pemeriksaan jentik ke minimal 10
rumah warga di sekitar korban ?
8 Apakah petugas menemui ketua RT/RW untuk melaporkan
hasil kunjungan PE dan pemeriksaan jentik serta sosialisasi
kegiatan PSN rutin untuk dilaksanakan di lingkungan ?
9 Apakah petugas membuat laporan hasil PE dan melaporkan ke
Dinas Kesehatan jika diperlukan tindak lanjut?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, Amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
PENGATURAN JADWAL PERUBAHAN WAKTU
DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN
No. Kode : DT/IV/ UKM/P2P.03/2016

Terbitan : 20 April 2016

DAFTAR : 00
No. Revisi
PUSKESMAS
TILIK :
Tgl. Mulai Kerja
PURWOKERTO
BARAT : 1/1
Halaman
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah penanggungjawab dan atau pelaksana program
menerima informasi tentang perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan ?
2 Apakah penanggungjawab program mengundang pelaksana
program membahas tentang perubahan jadwal waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan ?
3 Apakah penanggungjawab dan atau pelaksana program
menyepakati perubahan jadwal waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan ?
4 Apakah pelaksana program mendokumentasikan kesepakatan
yang telah ditentukan ?
5 Apakah pelaksana program menyampaikan hasil kesepakatan
peubahan jadwal kegiatan kepada masyarakat secara langsung
maupun tidak langsung ?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
MUSYAWARAH MASYARAKAT KELURAHAN
No. Kode : DT/IV/ UKM/PR.01/2016

Terbitan : 20 April 2016

DAFTAR : 00
No. Revisi
PUSKESMAS
TILIK :
Tgl. Mulai Kerja
PURWOKERTO
BARAT : 1/1
Halaman
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Dalam melakukan Musyawarah Masyarakat Kelurahan Apakah :
1 Koordinasi di tingkat Puskesmas dan Dinas Kesehatan sebagai
narasumber tentang desa/kelurahan siaga dan masalah yang
muncul dari hasil SMD.
2 Berkoordinasi dengan pihak Kecamatan dan Kelurahan akan
dilakukannya MMK.
3 Menetapkan jadwal MMK.
4 Membuat undangan ke semua stake holder tingkat Kelurahan/
Kecamatan yang sudah ditentukan.
5 Pelaksanaan kegiatan MMK.
6 Pemberian materi Desa/ Kelurahan Siaga ?
7 Peserta MMK menentukan prioritas masalah kesehatan yang
ada di kelurahan dengan analisis USG.
8 Peserta MMK menentukan penyebab dari masalah prioritas
yang sudah ditentukan.
9 Peserta MMK menentukan sendiri alternative pemecahan
masalah yang muncul.
10 Menyusun Rencana Tindak Lanjut berupa peran yang akan
dilakukan masing-masing stake holder.
11 Monitoring kegiatan MMK

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
PEMANTAUAN PHBS

No. Kode : DT/IV/ UKM/PR.01/2016

Terbitan : 20 April 2016

DAFTAR : 00
No. Revisi
PUSKESMAS
TILIK Tgl. Mulai :
PURWOKERTO Kerja
BARAT : 1/1
Halaman
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Dalam melakukan Pemantauan PHBS, Apakah :
1 Petugas menyusun jadwal kegiatan pemantauan PHBS
Rumah Tangga untuk satu tahun.
2 Petugas mempersiapkan perlengkapan yang dibutuhkan
untuk pemantauan : Definisi Operasional, Form Hasil
pemantauan.
3 Petugas menggundang kader pemantauan PHBS untuk
koordinasi pelaksanaan pemantauan.
4 Petugas menjelaskan sasaran pemantauan, DO Indikator cara
pemantauan, dan cara pengisian form hasil pemantauan
kepada kader pemantauan PHBS.
5 Petugas dan kader pemantauan PHBS melakukan koordinasi
untuk menentukan sasaran yang akan dipantau.
6 Kader pemantauan PHBS melakukan pemantauan PHBS
Rumah Tangga terhadap sasaran di wilayah dusunnya.
7 Kader pemantauan PHBS melaporkan hasil pemantauan
kepada petugas.
8 Petugas melakukan klarifikasi dengan kader pemantauan
terhadap laporan yang tidak jelas.
9 Petugas melakukan rekapitulasi hasil pemantauan PHBS
Rumah Tangga.

CR :............................x 100% = ............


Purwokerto, 2018
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
MONITORING, HASIL MONITORING

No. Kode : DT/IV/UKM/07/2016

Terbitan : 20 April 2016

DAFTAR : 00
No. Revisi
PUSKESMAS
TILIK Tgl. Mulai :
PURWOKERTO Kerja
BARAT : 1/1
Halaman
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Kepala Puskesmas, penanggungjawab upaya
puskesmas melakukan monitoring terhadap hasil
pelaksanaan kegiatan ?
2 Apakah tim monitoring melihat dokumen pelaksanaan
kegiatan ?
3 Apakah tim monitoring melalukan evaluasi hasil
monitoring ?
4 Apakah petugas mendokumentasikan hasil monitoring dan
evaluasi?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
FOGGING

No. Kode : DT/IV/ UKM/P2P.04/2016

Terbitan : 20 April 2016

DAFTAR : 00
No. Revisi
PUSKESMAS
TILIK :
Tgl. Mulai Kerja
PURWOKERTO
BARAT : 1/1
Halaman
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Dinas Kesehatan memberikan surat kepada
puskesmas untuk disampaikan ke kelurahan tentang
pemberian fogging ?
2 Apakah pihak kelurahan mensosialisasikan pelaksanaan
fogging ?
3 Apakah kelurahan menyediakan 4-5 orang untuk dijadikan
pendamping pelaksanaan fogging ?
4 Apakah puskesmas melakukan pemetaan daerah fogging dan
berkoordinasi dengan RT dan RW setempat serta melakukan
pengawasan pelaksanaan fogging ?
5 Apakah fogging dilaksanaakan oleh tim fogging dari Dinas
Kesehatan ?
6 Apakah fogging dilaksanakan dengan 2 siklus dengan interval
waktu 1 minggu ?

CR :............................x 100% = ............


Purwokerto, 2018
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
PENYELIDIKAN
EPIDEMIOLOGI DIARE
No. Kode : DT/IV/ UKM/P2P.01/2016

Terbitan : 20 April 2016

DAFTAR : 00
No. Revisi
PUSKESMAS
TILIK :
Tgl. Mulai Kerja
PURWOKERTO
BARAT : 1/1
Halaman
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas surveilans menerima laporan kasus dan RS/
Dinkes/ Masyarakat atau mengkaji register puskesmas untuk
melihat kasus diare ?
2 Apakah petugas mencatat laporan di buku catatan kasus ?
3 Apakah petugas menentukan jadwal atau kunjungan PE?
4 Apakah petugas menyiapkan peralatan dengan benar ?
5 Apakah petugas mendatangi lokasi untuk mengetahui adanya
kasus atau tambahan kasus ?
6 Apakah petugas melakukan wawancara korban dan warga
sekitar ?
7 Apakah petugas melakukan pemeriksaan jentik ke minimal 10
rumah warga di sekitar korban ?
8 Apakah petugas menemui ketua RT/RW untuk melaporkan
hasil kunjungan PE dan pemeriksaan jentik serta sosialisasi
kegiatan PSN rutin untuk dilaksanakan di lingkungan ?
9 Apakah petugas membuat laporan hasil PE dan melaporkan ke
Dinas Kesehatan jika diperlukan tindak lanjut?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
PENYUSUNAN JADWAL DAN TEMPAT
PELAKSANAAN KEGIATAN YANG
MENCERMINKAN KESEPAKATAN BERSAMA
DENGAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS
SEKTOR
No. Kode : DT/IV/UKM/06/2016

Terbitan : 20 April 2016

DAFTAR : 00
No. Revisi
PUSKESMAS
TILIK :
Tgl. Mulai Kerja
PURWOKERTO
BARAT : 1/1
Halaman
No Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Kepala Puskesmas, penanggungjawab upaya
puskesmas dan penanggungjawab program puskesmas
mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
berdasarkan masukan pelanggan dan hasil capaian program?
2 Apakah tim membuat perencanaan program ?
3 Apakah petugas mensosialisasikan hasil pertemuan program
pada pertemuan lintas program dan lintas sektor ?
4 Apakah petugas menulis notulen hasil kesempakatan bersama
sehingga dalam pelaksanaan cara dan waktu sesuai dengan
yang direncanakan ?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
MENYEPAKATI PENYUSUNAN JADWAL DAN
TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN YANG
MENCERMINKAN KESEPAKATAN BERSAMA
DENGAN SASARAN KEGIATAN UKM
No. Kode : DT/IV/UKM/06/2016

Terbitan : 20 April 2016

DAFTAR : 00
No. Revisi
PUSKESMAS
TILIK :
Tgl. Mulai Kerja
PURWOKERTO
BARAT : 1/1
Halaman
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Kepala Puskesmas, penanggungjawab upaya
puskesmas dan penanggungjawab program puskesmas
mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
berdasarkan masukan pelanggan dan hasil capaian program?
2 Apakah petugas menyusun hasil identifikasi sebagai masukan
dalam penyusunan rencana program ?
3 Apakah petugas melakukan sosialisasi perencanaan program
kepada masyarakat melalui pertemuan kader atau pertemuan
dengan masyarakat ?
4 Apakah dalam pertemuan tersebut dibuat kesepakatan
bersama dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran
program atau masyarakat ?
5 Apakah petugas mencatat dan monitoring hasil kesepakatan
agar sesuai dengan yang direncanakan ?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
PELACAKAN GIZI BURUK
No. Kode : DT/IV/UKM/GZ.05/2016

Terbitan : 20 April 2016

DAFTAR : 00
No. Revisi
PUSKESMAS
TILIK :
Tgl. Mulai Kerja
PURWOKERTO
BARAT : 1/1
Halaman
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas menerima adanya balita gizi buruk baik dari
masyarakat, kader maupun binwil/nakes ?
2 Apakah petugas melakukan validitas data sasaran ?
3 Apakah petugas melakukan pelacakan gizi buruk/penyelidikan
epidemiologi dengan wawancara dan pemantauan ?
4 Apakah petugas merujuk kasus gizi buruk tersebut ke
puskesmas untuk mendapatkan diagnosis dari dokter ?
5 Bila ditemukan penyakit penyerta, apakah diberikan
pengobatan sesuai dengan anjuran dokter atau dirujuk ke RS ?
6 Apakah petugas mendokumentasikan kegiatan ?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN
PEMULIHAN (PMT) BALITA KEP
No. Kode : DT/IV/UKM/GZ.06/2016

Terbitan : 20 April 2016

DAFTAR : 00
No. Revisi
PUSKESMAS
TILIK :
Tgl. Mulai Kerja
PURWOKERTO
BARAT : 1/1
Halaman
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas mengumpulkan data jumlah sasaran balita
penerimaan bantuan PMT pemulihan?
2 Apakah petugas mengusulkan kebutuhan PMT Pemulihan ?
3 Apakah petugas melakukan pengadaan bahan makanan PMT
pemulihan ?
4 Apakah petugas melakukan distribusi PMT pemulihan ke
sasaran dengan cara mengundang orangtua balita ke Puskesmas
?
5 Apakah petugas gizi memberikan edukasi dan mencatat
pemberian PMT pemulihan ?
6 Apakah petugas gizi melakukan monitoring dan evaluasi ?
7 Apakah petugas gizi melaporkan hasil kegiatan pemberian
PMT pemulihan ke Dinas Kesehatan Kabupaten ?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI
(MP-ASI)
No. Kode : DT/IV/UKM/GZ.08/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlalu
1 Apakah petugas gizi mengumpulkan data jumlah sasaran
balita penerimaan bantuan MP-ASI ?
2 Apakah petugas mengusulkan kebutuhan MP-ASI ?
3 Apakah petugas melakukan pengadaan MP-ASI ?
4 Apakah petugas gizi melakukan distribusi MP-ASI sasaran
dengan benar ?
5 Apakah petugas gizi memberikan edukasi dan mencatat
pemberian MP-ASI?
5 Apakah petugas gizi melakukan monitoring dan evaluasi ?
6 Apakah petugas gizi melaporkan hasil kegiatan MP-ASI ke
Dinas Kesehatan Kabupaten ?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN
PEMULIHAN IBU HAMIL KEK
No. Kode : DT/IV/UKM/GZ.07/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas gizi mengumpulkan data jumlah sasaran
balita penerimaan bantuan PMT pemulihan ?
2 Apakah petugas mengusulkan kebutuhan PMT pemulihan?
3 Apakah petugas melakukan pengadaan bahan makanan PMT
pemulihan ?
4 Apakah petugas gizi melakukan distribusi PMT pemulihan ke
sasaran dengan benar ?
5 Apakah petugas gizi memberikan edukasi dan mencatat
pemberian PMT pemulihan ?
6 Apakah petugas gizi melakukan monitoring dan evaluasi ?
7 Apakah petugas gizi melaporkan hasil kegiatan pemberian
PMT Pemulihan ke Dinas Kesehatan Kabupaten ?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
EVALUASI, HASIL EVALUASI

No. Kode : DT/IV/UKM/08/2016


Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah penanggungjawab program membuat instrument
tentang Evaluasi kejelasan informasi Kegiatan Prrogram yang
diterima oleh sasaran?
2 Apakah penanggungjawab program menentukan sasaran
Evaluasi kejelasan informasi Kegiatan Program ?
3 Apakah penanggungjawab program menentukan jumlah
sempel sasaran evaluasi kejelasan informasi kegiatan
program?
4 Apakah penanggungjawab program program mendistribusikan
instrument kepada sasaran evaluasi kejelasan informasi
Kegiatan Program ?
5 Apakah penanggungjawab program meminta sasaran untuk
mengisi instrumen evaluasi kejelasan informasi Kegiatan
Program ?
6 Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program,
menyusun Rencana Tindak Lanjut?
7 Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program,
menetapkan Tindak Lanjut hasil Evaluasi kejelasan informasi
Kegiatan Program ?
8 Apakah Pelaksana Program mendokumentasikan hasil
kegiatan ?

CR :............................x 100% = ............


Purwokerto, 2018
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
STIMULASI, DETEKSI, DAN INTERVENSI
DINI TUMBUH KEMBANG
No. Kode : DT/IV/UKM/KIA.01/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas mendapatkan pelatihan kesehatan untuk
SDIDTK?
2 Apakah petugas mengkoordinasikan dengan kader posyandu/
PAUD/ TK ?
3 Apakah petugas menyiapkan untuk SDIDTK dengan benar?
4 Apakah petugas melakukan prosedur SDIDTK dengan benar ?
5 Apakah petuas merujuk anak dengan penyimpangan/
gangguan perkembangan ?
6 Apakah petugas melakukan dokumentasi, monitoring dan
evaluasi ?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
MONITORING GARAM BERYODIUM
TINGKAT RUMAH TANGGA
No. Kode : DT/IV/UKM/GZ.03/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas mempersiapkan monitoring garam
beryodium tingkat rumah tangga dengan benar ?
2 Apakah petugas melaksanakan monitoring garam beryodium
sesuai prosedur ?
3 Apakah petugas melakukan dokumentasi sesuai prosedur?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PERAWATAN PADA GIZI BURUK
No. Kode : DT/IV/UKM/GZ.04/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas menerima laporan PSG/rujukan posyandu/
rujukan poli ?
2 Apakah petugas melakukan verifikasi status gizi dengan
melakukan kunjungan rumah ?
3 Apakah petugas memberikan intervensi sesuai kasus ?
4 Apakah petugas melakukan monitoring dan evaluasi ?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
DEMAM BERDARAH DENGUE
No. Kode : DT/IV/UKM/P2P.02/2016

Terbitan : 20 April 2016

DAFTAR : 00
No. Revisi
PUSKESMAS
TILIK :
Tgl. Mulai Kerja
PURWOKERTO
BARAT : 1/1
Halaman
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas surveilans menerima laporan kasus dan RS/
Dinkes/ Masyarakat atau mengkaji register puskesmas untuk
melihat kasus DBD?
2 Apakah petugas mencatat laporan di buku catatan kasus ?
3 Apakah petugas menentukan jadwal atau kunjungan PE?
4 Apakah petugas menyiapkan peralatan dengan benar ?
5 Apakah petugas mendatangi lokasi untuk mengetahui adanya
kasus atau tambahan kasus ?
6 Apakah petugas melakukan wawancara korban dan warga
sekitar ?
7 Apakah petugas melakukan pemeriksaan jentik ke minimal 10
rumah warga di sekitar korban ?
8 Apakah petugas menemui ketua RT/RW untuk melaporkan
hasil kunjungan PE dan pemeriksaan jentik serta sosialisasi
kegiatan PSN rutin untuk dilaksanakan di lingkungan ?
9 Apakah petugas membuat laporan hasil PE dan melaporkan ke
Dinas Kesehatan jika diperlukan tindak lanjut fogging?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
DISTRIBUSI VITAMIN A TINGKAT POSYANDU
No. Kode : DT/IV/UKM/GZ.02/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT
Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlalu
1 Apakah petugas mempersiapkan pendataan sasaran
berdasarkan pencatatan balita?
2 Apakah kader menerima vitamin A dari binwil
3 Apakah petugas mencatat dalam logistik ?
4 Apakah petugas meminta balita sasaran datang di meja IV?
5 Apakah petugas menngunting vitamin A pada ujungnya ?
6 Apakah petugas memberikan vitamin A pada balita ?
7 Apakah balita yang tidak datang dikunjungi rumah oleh
kader ?
8 Apakah petugas mencatat vitamin A pada SIP ?
9 Apakah petugas menghitung jumlah vitamin A yang
dikeluarkan ?
10 Apakah petugas mencatat dalam buku logistik ?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PELAKSANAAN PENIMBANGAN BALITA
DI POSYANDU
No. Kode : DT/IV/UKM/25/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT
Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas mempersiapkan dan menggantung dacin
sesuai prosedur ?
2 Apakah petugas mengawasi saat anak akan ditimbang agar
tidak terjadi risiko cidera pada anak ?
3 Apakah petugas menentukan berat badan anak dengan benar ?
4 Apakah petugas mencatat hasil penimbangan ?
5 Apakah petugas kembali menggeser bandul ke angka nol dan
meletakan batang dacin pada tali pengaman ?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
KELAS IBU HAMIL
No. Kode : DT/IV/UKM/KIA.01/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas telah mendapatkan pelatihan fasilitator untuk
kelas ibu hamil ?
2 Apakah petugas mensosialisasi kelas ibu hamil pada para
tokoh agama, tokoh masyarakat dan stakeholder ?
3 Apakah persiapan pelaksanaan kelas ibu hamil sesuai
prosedur ?
4 Apakah persiapan pelaksanaan kelas ibu hamil melaksanakan
pertemuan kelas ibu hamil sesuai dengan kesepakatan bidan
dengan peserta kelas ibu hamil ?
5 Apakah metode yang digunakan adalah ceramah, tanya jawab,
demonstrasi dan praktek, curah pendapat, penugasan (peserta
ditugaskan membaca KIA, dll) dan simulasi ?
6 Apakah petugas melakukan monitoring, evaluasi dan
pelaporan ?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Penanggungjawab Program UKM

Budi Lestari, amd. Keb


NIP. 19691007 199003 2 003
KEGIATAN KESEHATAN
DI POSYANDU LANSIA
No. Kode : DT/IV/UKM/22/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah anggota kelompok Lanjut Usia melakukan
pendaftaran terlebih dahulu sebelum pemeriksaaan di
posyandu lansia.
2 Apakah dilakukan pencatatan kegiatan sehari-hari yang
dilakukan usila, serta penimbangan berat badan dan
pengukuran tinggi badan.
3 Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah pemeriksaan
kesehatan dan pengukuran status mental.
4 Apakah dilakukan pemeriksaan air seni dan kadar darah
(labolatorium sederhana)
5 Apakah dilakukan penyuluhan dan konseling dalam kegiatan
di posyandu lansia.

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PELAYANAN KESEHATAN
DI PUSKESMAS SANTUN LANJUT USIA
No. Kode : DT/IV/UKM/ /2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Lansia datang ke puskesmas kemudian mendaftar di loket
pendaftaran.
2 Lansia di periksa di ruang periksa
3 Jika diperlukan pemeriksaan laboratorium, lansia menuju ke
ruang laboratorium.
4 Lansia menuju apotek untuk mengambil obat, obat diantar ke
lansia oleh petugas dan selanjutnya pulang.
5 Jika tidak bisa ditangani di puskesmas, lansia di rujuk ke
rumah sakit.
6 Jika diperlukan konseling, lansia menuju ruang konseling.

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PENGISIAN KMS LANSIA
No. Kode : DT/IV/UKM//2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Biodata yang terdapat pada halaman depan KMS diisi dengan
lengkap.
2 Lansia diperiksa oleh petugas kesehatan dan kader, yang
meliputi pemeriksaan erat badan, tinggi badan, tekanan darah,
pengukuran status mental, laboratorium sederhana,
pemeriksaan kesehatan dan lain-lain.
3 Semua hasil pemeriksaan dimasukkan ke dalam KMS Lansia
sesuai dengan kolom yang tersedia.
4 Apabila lansia perlu dirujuk, sertaan KMS Lansia sebagai
catatan riwayat kesehatan lansia.

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS
No. Kode : DT/V/UKM/ /2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah penanggungjawab program atau pelaksana program
mengusulkan perubahan uraian tugas kepada Kepala
Puskesmas ?
2 Apakah Kepala Puskesmas meninjau ulang uraian tugas
secara periodik?
3 Apakah Kepala Puskesmas membuat Surat Keputusan untuk
uraian tugas yang baru?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksana/ Auditor

(........................................)
PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN UPAYA
No. Kode : DT/V/UKM/08/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Kepala Puskesmas mendapatkan masukan perihal
kebijakan dan perubahan rencana kegiatan dan/ perubahan
kebutuhan masyarakat dan sasaran program, maupun hasil
monitoring dan pencapaian program ?
2 Apakah Kepala Puskesmas mengundang penanggungjawab
dan pelaksana kegiatan program ?
3 Apakah Kepala Puskesmas menyampaikan tentang masukan
kegiatan program kepada penanggungjawab kegiatan program
kepada penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan
program ?
4 Apakah Kepala Puskesmas bersama penanggungjawab dan
pelaksana kegiatan membahas masukan kegiatan program ?
5 Apakah Kepala Puskesmas bersama penanggungjawab dan
pelaksana kegiatan membahas perubahan rencana kegiatan
program ?
6 Apakah Kepala Puskesmas beserta penanggungjawab program
dan pelaksana kegiatan program menyepakati rencana
kegiatan yang akan dilaksanakan berdasarkan masukan ?
7 Apakah ada revisi perubahan rencana kegiatan yang telah
disepakati kemudian dibuat jadwal pelaksanaan kegiatan dan
di buat ?
8 Apakah ada kesepakatan kapan dilaksanakan evaluasi dan
monitoring kegiatan ?
9 Apakah ada petugas yang ditunjuk mencatat hasil pertemuan
dalam notulen kegiatan ?
10 Apakah Kepala Puskesmas membaca hasil keputusan rapat ?
11 Apakah Penanggungjawab program menyampaikan
perubahan rencana kegiatan kepada lintas program dan/ lintas
sektor terkait ?
12 Apakah petugas pelaksana kegiatan program menyampaikan
perubahan rencana kegiatan kepada sasaran ?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksana/ Auditor

(........................................)
PEMBAHASAN HASIL MONITORING
No. Kode : DT/V/UKM/07/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah penanggungjawab program membuat undangan ?
2 Apakah Undangan dibagikan pada semua karyawan
puskesmas minimal 1 hari sebelum pelaksanaan ?
3 Apakah petugas menyiapkan ruangan yang akan dipakai
dengan perlengkapanya ?
4 Aapakah semua karyawan puskesmas yang datang harus
mengisi daftar hadir ?
5 Apakah Petugas memulai acara dengan susunan acara :
Pembukaan, sambutan, pengisian dari narasumber, tanya
jawab/ diskusi, kesimpulan dan diakhiri dengan penutup ?
6 Apakah Petugas membuat Hasil pertemuan ditulis di buku
notulen ?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
MONITORING JADWAL PELAKSANAAN
KEGIATAN PROGRAM
No. Kode : DT/V/UKM/06/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah penanggungjawab program membuat undangan ?
2 Apakah Undangan dibagikan pada semua karyawan
puskesmas minimal 1 hari sebelum pelaksanaan ?
3 Apakah petugas menyiapkan ruangan yang akan dipakai
dengan perlengkapanya ?
4 Aapakah semua karyawan puskesmas yang datang harus
mengisi daftar hadir ?
5 Apakah Petugas memulai acara dengan susuanan acara :
Pembukaan, sambutan, narasumber, tanya jawab/ diskusi,
kesimpulan dan diakhiri dengan penutup ?
6 Apakah Petugas membuat hasil pertemuan ditulis di buku
notulen ?

CR :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
MENJALIN KOMUNIKASI DENGAN
MASYARAKAT DAN SASARAN PROGRAM
No. Kode : DT/V/UKM/05/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas memberikan salam pada pelanggan dan
mempersilahkan masuk ?
2 Apakah Petugas menanyakan maksud dan tujuan masyarakat
atau sasaran program ?
3 Apakah petugas memberikan informasi sesuai yang
dibutuhkan masyarakat atau sasaran program ?
4 Apakah petugas membantu mengambil keputusan yang tepat
untuk masyarakat untuk sasaran program ?
5 Apakah petugas menyarankan kepada masyarakat atau sasaran
program apa yang harus dilakukan setelah mengembalikan
keputusan ?
6 Apakah petugas membagikan/ menunjukan brosur/
menunjukan brosur leaflet, lembar balik ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI (SMD)
No. Kode : SOP/V/UKM/04/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas melakukan pengumpulan data atau survey
mawas diri ?
2 Apakah petugas mengidentifikasi masalah yang terangkum
dalam data SMD ?
3 Apakah petugas melakukan penyusunan prioritas masalah ?
4 Apakah petugas merekap Hasil SMD disampaikan dalam
lokarya mini untuk ditindak lanjuti dalam penyusunan RUK?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
No. Kode : DT/V/UKM/03/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah penanggungjawab upaya puskesmas menyusun
rencana, kerangka acuan dan prosedur pemberdayaan
masyarakat ?
2 Apakah penanggungjawab dan pelaksana membuat jadwal
survei mawas diri, perencanaan, monitoring dan evaluasi
kegiatan yang melibatkan peran serta masyarakat dan sasaran
jadwal ?
3 Apakah petugas melakukan komunikasi dengan masyarakat
melalui media yang telah ditetapkan ?
4 Apakah petugas memberikan pengetahuan, keterampilan dan
teknologi kepada masyarakat dengan melakukan pembinaan
dan pendampingan ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PEMBINAAN TERHADAP PELAKSANAAN
KEGIATAN
No. Kode : DT/V/UKM/02/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah penanggungjawab membuat jadwal UKM pembinaan
terhadap pelaksanaan program ?
2 Apakah petugas melaksanakan pembinaan dengan materi
tujuan kegiatan, tahapan pelaksanaan kegiatan, tehnik
pelaksanaan kegiatan ?
3 Apakah petugas mempunyai bukti pelaksanaan pembinaan ?
4 Apakah petugas mempunyai hasil evaluasi dan tindak lanjut ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PELAKSANAAN ORIENTASI
No. Kode : DT/V/UKM/01/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas pelaksana program yang baru mendapatkan
pengarahan dari kepala puskesmas ?
2 Apakah petugas mengikuti orientasi di puskesmas dengan
materi Visi, Misi, Tata Nilai Organisasi ?
3 Apakah petugas mengikuti orientasi di puskesmas dengan
materi program dan upaya kegiatan Puskesmas ?
4 Apakah petugas mengikuti orientasi di puskesmas dengan
materi orientasi lingkungan kerja ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN
PERBAIKAN KINERJA
No. Kode : DT/V/UKM/01/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah dilakukan perbaikan jika ditemukan ketidaksesuaian
dalam pelaksanaan ?
2 Apakah harus dilakukan perbaikan ?
3 Apakah petugas menemukan permasalahan ?
4 Apakah petugas merencanakan tindak lanjut sebagai upaya
perbaikan ?
5 Apakah petugas melakukan ssialaisasi kepada pihak yang
berkepentingan ?
6 Apakah menyimpan dokumen-dokumen yang timbul ?
7 Apakah penyimpanan dokumen disimpan ditempat yang
sama?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PEMASANGAN IMPLANT
No. Kode : DT/VII/UKP/KB.03/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas memberi salam pada pasien ?
2 Apakah petugas menanyakan jumlah anak pada pasien ?
3 Apakah petugas memberikan konseling tentang efektifitas,
manfaat, cara kerja, keuntungan dan kerugian, serta efek
samping penggunaan pil ?
4 Apakah petugas memastikan bahwa klien telah mantap untuk
memilih KB Pil ?
5 Apakah pasien menandatangani informed consent ?
6 Apakah petugas Anemnese sesuai dengan kartu K/ IV/ KB ?
7 Apakah petugas memeriksa tekanan darah, berat badan dan
pemeriksaan kesehatan lainnya ?
8 Apakah petugas memberikan kontrasepsi pil kepada pasien ?
9 Apakah memberikan konseling pemakaianan kontrasepsi pil
guna meyakinkan pemahaman tentang pemakaian pil?
10 Apakah petugas memberikan kartu K/ IV/ KB dan
mengajukan ulang sesuai dengan keluhan dan kebutuhan?
11 Apakah melakukan pendokumentasian hasil pelayanan ?
12 Apakah mengucapkan salam pada pasien, menyampaikan
bahwa pasien dapat berkunjung kembali setiap saat pada jam
kerja pelayanan ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PEMASANGAN AKDR
No. Kode : DT/VII/UKP/KB.01/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas memberi salam pada pasien ?
2 Apakah petugas menanyakan jumlah anak pada pasien ?
3 Apakah petugas memberikan konseling tentang efektifitas,
manfaat, cara kerja, keuntungan dan kerugia, serta efek
samping penggunaan AKDR ?
4 Apakah pasien menandatangani informed consent ?
5 Apakah petugas Anemnese sesuai dengan kartu K/ IV/ KB ?
6 Apakah petugas memeriksa tekanan darah, berat badan dan
pemeriksaan kesehatan lainnya ?
7 Apakah petugas melakukan kolaborasi dengan bagian
laboratorium ?
8 Apakah petugas melakukan persiapan dengan baik ?
9 Apakah petugas melakukan pemasangan AKDR dengan
benar?
10 Apakah petugas merendam peralatan yang sudah dipakai
larutan klorin 0,5% selama 10 menit ?
11 Apakah petugas melakukann cuci tangan pakai sabun dan air
mengalir setelah pelayanan ?
12 Apakah petugas melakukan pendokumentasian hasil
pelayanan ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PEMASANGAN AKDR
No. Kode : DT/VII/UKP/KB.01/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas memberi salam pada pasien ?
2 Apakah petugas menanyakan jumlah anak pada pasien ?
3 Apakah petugas memberikan konseling tentang efektifitas,
manfaat, cara kerja, keuntungan dan kerugia, serta efek
samping penggunaan AKDR ?
4 Apakah pasien menandatangani informed consent ?
5 Apakah petugas Anemnese sesuai dengan kartu K/ IV/ KB ?
6 Apakah petugas memeriksa tekanan darah, berat badan dan
pemeriksaan kesehatan lainnya ?
7 Apakah petugas melakukan kolaborasi dengan bagian
laboratorium ?
8 Apakah petugas melakukan persiapan dengan baik ?
9 Apakah petugas melakukan pemasangan AKDR dengan
benar?
10 Apakah petugas merendam peralatan yang sudah dipakai
larutan klorin 0,5% selama 10 menit ?
11 Apakah petugas melakukann cuci tangan pakai sabun dan air
mengalir setelah pelayanan ?
12 Apakahpetugas melakukan pendokumentasian hasil pelayanan
?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
SOP KB SUNTIK
No. Kode : DT/VII/UKP/KB.04/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas memberi salam pada pasien ?
2 Apakah petugas memberikan konseling tentang efektifitas,
manfaat, cara kerja, keuntungan dan kerugian, serta efek
samping penggunaan suntik KB bulanan ?
3 Apakah petugas memastikan bahwa kline telah mantap untuk
memilih suntikan KB ?
4 Apakah pasien menandatangani informed consent ?
5 Apakah petugas Anemnese sesuai dengan kartu K/ IV/ KB ?
6 Apakah petugas memeriksa tekanan darah, berat badan dan
pemeriksaan kesehatan lainnya ?
7 Apakah petugas memberikan kontrasepsi pil kepada pasien ?
8 memeriksa tekanan darah, berat badan dan pemeriksaan
kesehatan lainnya ?
9 Apakah memberikan kartu K/I/KB dan menganjurkan ulang
sesuai dengan keluhan dan kebutuhan ?
10 Apakah petugas melakukan pelayanan KB suntik sesuai SOP?
11 Apakah petugas memberikan petunjuk bila terjadi hal-hal
yang darurat seperti misalnya : pendarahan banyak, atau
spoting pasien kembali.
12 Apakah mengucapkan salam pada pasien, menyampaikan
bahwa pasien dapat berkunjung kembali setiap saat pada jam
kerja pelayanan ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PELAYANAN PENGAMBILAN SAMPEL AIR
MIKROBIOLOGI
No. Kode : DT/IV/ /2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas mempersiapkan peralatan pengambilan
sampel ?
2 Apakah Petugas mengalirkan air dari kran air ?
3 Apakah petugas membuka tutup jrigen ?
4 Apakah petugas mengisi jrigen dengan sedikit air dari kran
air?
5 Apakah petugas membilas jrigen sebanyak 2 kali ?
6 Apakah petugas mengisi jrigen dengan air hingga leher jrigen
(jrigen hampir terisi penuh )?
7 Apakah petugas menutup jrigen ?
8 Apakah petugas menulis identitas sampel pada label dan
menempelkan label pada jrigen ?
9 Apakah petugas membawa jrigen yang telah terisi sampel air
ke Laboratorium ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN
PERBAIKAN KINERJA
No. Kode : DT/VI/UKM/01/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah dilakukan perbaikan jika ditemukan ketidaksesuaian
dengan pelaksanaan ?
2 Apakah harus dilakukan perbaikan ?
3 Apakah petugas menemukan permasalahan ?
4 Apakah petugas merencanakan tindak lanjut sebagai upaya
perbaikan ?
5 Apakah petugas melakukan sosialisasi kepada pihak yang
berkepentingan?
6 Apakah petugas menyimpan dokumen-dokumen yang timbul?
7 Apakah penyimpanan dokumen disimpan ditempat yang
aman?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PENYAKIT ISPA DIRUANG LABKESLING
KLINIK SANITASI
No. Kode : DT/VI/UKM/01/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas melakukan wawancara terhadap penderita
penyakit ISPA ?
2 Apakah petugas menemukan permasalahan dari penyebab
penyakit ISPA ?
3 Apakah petugas memberikan tindakan atau sasaran ?
4 Apakah petugas membuat kesepakatan untuk melakukan
kunjungan rumah ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PENDAFTARAN DEPOT AIR MINUM (DAM)
DAN PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
(P-IRT)
No. Kode : DT/VI/UKM/01/2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah klien mengambil nomor antrian ?
2 Apakah klien menunggu panggilan dari petugas pendaftaran
sesuai dengan nomor antrian ?
3 Apakah petugas pendaftaran memberikan status pasien klinik
sanitasi kepada klien?
4 Apakah klien menuju ke ruang pelayanan kesehatan
lingkungan di lantai atas ?
5 Apakah petugas klinik sanitasi melakukan wawancara dengan
klien tentang kelengkapan persyaratan untuk memberikan
rekomendasi perijinan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyumas ?
6 Apakah petugas klinik sanitasi membuat perjanjian untuk
melakukan kunjungan ke lokasi tempat usaha milik klien ?
7 Apkah petugas klinik sanitasi mencatat pada buku register
klinik sanitasi ?
8 Apakah klien menuju kasir untuk membayar register
pusksmas ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PELAYANAN PENGAMBILAN SAMPEL
AIR KIMIA
No. Kode : DT/IV/ /2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas mempersiapkan peralatan pengambilan
sampel ?
2 Apakah petugas mengalirkan air dari kran air ?
3 Apakah petugas membuka tutup jrigen ?
4 Apakah petugas mengisi jrigen dengan sedikit air dari kran
air?
5 Apakah petugas membilas jrigen sebanyak 2 kali ?
6 Apakah petugas mengisi jrigen dengan air hingga leher jrigen
(jrigen hampir terisi penuh )?
7 Apakah petugas menutup jrigen ?
8 Apakah petugas menulis identitas sampel pada label dan
menempelkan label pada jrigen ?
9 Apakah petugas membawa jrigen yang telah terisi sampel air
ke Laboratorium ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PELAYANAN INSPEKSI SANITASI
TEMPAT IBADAH
No. Kode : DT/IV/ /2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas melakukan pengumpulan data ?
2 Apakah petugas jadwal peninjauan lokasi ?
3 Apakah petugas janji peninjauan lapangan ?
4 Apakah petugas melakukan peninjauan lapangan/inspeksi
sanitasi/ pemeriksaan lingkungan yaitu melihat secara
langsung kondisi tempat pengolahan makanan ?
5 Apakah petugas melakukan tindakan sesuai SOP?
6 Apakah petugas meminta kepala wilayah setempat untuk
menandatangani laporan hasil pemeriksaan untuk
menandatangani laporan hasil pemeriksaan, pengamatan,
pengawasan, dan bimbingan, untuk selanjutnya agar dapat
melaksanakan petunjuk dan saran perbaikan ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PELAYANAN INSPEKSI SANITASI
PUSKESMAS
No. Kode : DT/IV/ /2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas melakukan inventarisasi dan pengumpulan
data ?
2 Apakah petugas membuat jadwal peninjauan lokasi ?
3 Apakah petugas janji peninjauan lapangan ?
4 Apakah petugas melakukan tindakan sesuai SOP?
5 Apakah petugas meminta kepala wilayah setempat untuk
menandatangani laporan hasil pemeriksaan untuk
menandatangani laporan hasil pemeriksaan, pengamatan,
pengawasan, dan bimbingan, untuk selanjutnya agar dapat
melaksanakan petunjuk dan saran perbaikan ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PELAYANAN INSPEKSI SANITASI HOTEL
No. Kode : DT/IV/ /2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas melakukan inventarisasi dan pengumpulan
data ?
2 Apakah petugas membuat jadwal peninjauan lokasi ?
3 Apakah petugas janji peninjauan lapangan ?
4 Apakah petugas melakukan tindakan sesuai SOP?
5 Apakah petugas meminta kepala wilayah setempat untuk
menandatangani laporan hasil pemeriksaan untuk
menandatangani laporan hasil pemeriksaan, pengamatan,
pengawasan, dan bimbingan, untuk selanjutnya agar dapat
melaksanakan petunjuk dan saran perbaikan ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PELAYANAN INSPEKSI SANITASI
PUSKESMAS
No. Kode : DT/IV/ /2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas melakukan pengumpulan data ?
2 Apakah petugas jadwal peninjauan lokasi ?
3 Apakah petugas janji peninjauan lapangan ?
4 Apakah petugas melakukan peninjuan lapangan/inspeksi
sanitasi/ pemeriksaan lingkungan yaitu melihat secara
langsung kondisi tempat pengolahan makanan ?
5 Apakah petugas melakukan tindakan sesuai SOP?
6 Apakah petugas meminta kepala wilayah setempat untuk
menandatangani laporan hasil pemeriksaan untuk
menandatangani laporan hasil pemeriksaan, pengamatan,
pengawasan, dan bimbingan, untuk selanjutnya agar dapat
melaksanakan petunjuk dan saran perbaikan ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)
PELAYANAN INSPEKSI SANITASI
PERUMAHAN
No. Kode : DT/IV/ /2016
Terbitan : 20 April 2016
DAFTAR No. Revisi : 00
PUSKESMAS
TILIK
Tgl. Mulai Kerja :
PURWOKERTO
BARAT Halaman : 1/1
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas melakukan pengumpulan data ?
2 Apakah petugas jadwal peninjauan lokasi ?
3 Apakah petugas janji peninjauan lapangan ?
4 Apakah petugas melakukan peninjuan lapangan/inspeksi
sanitasi/ pemeriksaan lingkungan yaitu melihat secara
langsung kondisi tempat pengolahan makanan ?
5 Apakah petugas melakukan tindakan sesuai SOP?
6 Apakah petugas meminta kepala wilayah setempat untuk
menandatangani laporan hasil pemeriksaan untuk
menandatangani laporan hasil pemeriksaan, pengamatan,
pengawasan, dan bimbingan, untuk selanjutnya agar dapat
melaksanakan petunjuk dan saran perbaikan ?

COMPLIANCE RATE (CR) :............................x 100% = ............

Purwokerto, 2018
Pelaksanan/ Auditor

(............................................)