INSTRUMEN PENILAIAN RUMAH SAKIT PELAYANAN PRIMA

Nama Rumah Sakit : RSUD Dr.H.Soemarno.S.

Kelas Rumah Sakit : Type C
Ststus Kepemilikan : Pemerintah Kabupaten Kap
JUmlah Tempat Tidur : 142 TT
Ijin terkait
-          Ijin Mendirikan Bangunan : Nomor : 503.2/386.Y/IMB/K
-          Ijin Operasional : Nomor : 503.B21/1/DPMTS
-          Sertifikat fungsi bangunan :-
-          Ijin Lainnya : Ijin limbah cair No : 424/BLH
Ijin Lingkungan No : 71/BLH
Ijin Dialisis/HD No : 668/SD
Status akterditasi : Dasar

1. MANAJEMEN
CEKLIST
NO ITEM PENILAIAN ADA
I KEPEMIMPINAN
1 Terdapat struktur Organisasi yang jelas v
2 Terdapat alur komunikasi dan koordinasi pada posisi yang ada pada struktur v
Terdapat uraian tugas, tanggungjawab dan kewenangan yang berkaitan v
3
dengan struktur organisasi Rumah Sakit yang dipahami masing-masing petugas
4 Ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas v
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan v
5
yang ditetapkan

II MANAJEMEN SUMBER DAYA

Kondisi bangunan dan sarana prasarana penunjang yang digunakan masih v
1
layak pakai
Adanya identifikasi dalam upaya peningkatan kualitas dan kapasitas bangunan, v
2
sarana dan prasarana

3 Terdapat bukti upaya perencanaan dan penganggaran dalam pemenuhan v

kebutuhan sarana dan prasarana
Perencanaan sarana dan prasarana dilaksanakan berdasarkan pertimbangan v
4
dan perhitungan kebutuhan yang real
Kebutuhan Ketenagaan sesuai dengan strandart kelas Rumah Sakit v
5
(Permenkes 56)
6 Ada bukti upaya peningkatan Kapasitas maupun kuantitas ketenagaan v
6
di Rumah Sakit
7 Ketenagaan difungsikan sesuai dengan kompetensi yang dimiliki v
Pencatatan data Alkes, Sarana, Prasarana dan ketenagaan dilaksanakan v
8
dengan baik
9 Melakunan Penganggaran biaya pemeliharaan alat kesehatan v
10 Melaksanakan Kalibrasi Alat Kesehatan v

II PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI

1 Telah menerapkan SIM RS v
2 Pengembang SIM RS yang digunakan (ditulis di Keterangan) v
3 Update SIRANAP v
4 Menggunakan SIRUTE v
5 Menggunakan Telemedicine
6 Update RS Online minimal per januari 2018 v
7 Memasukan data di SIRS Online v
8 Menggunakan Rekam medic elektronik
9 Menggunakan Billing Sistem v
10 Menggunakan Pendaftaran online
 SIM RS telah terintegrasi dengan SIRANAP, SISRUTE, RS Online /SIRS, v
11
Rekam medic elektronik, billing system, pendaftaran online
12 Mempunyai Web Site v
13 Mempunyai hot line telepon dan telepon pengaduan v
Mempunyai unit khusus maupun Penganggaran terkait upaya promosi v
14
kesehatan baik local maupun melalui media
Mempunyai unit informasi, yang mengelola semua urusan informasi
15
baik teknis administrasi maupun pelayanan

3.       ANALISA DATA
NO URAIAN SASARAN
I DATA UMUM/INDIKATOR RS
1 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan tahun 2018 83894
2 Jumlah Kunjungan Rawat Inap tahun 2018 7832
3 BOR 52,51
4 AVLOS 2,30
5 TOI 2,99
6 GDR 25,28
7 NDR 10,47
8 Jumlah Rujukan Puskesmas Ke RS 56390
9 Jumlah Rujukan Balik RS ke Puskesmas 845
10 Jumlah Rujukan Ke RS di dalam Provinsi 0
11 Jumlah Rujukan Ke RS Luar Provinsi dalam wilayah Kalimantan 972
12 Jumlah Rujukan ke RS Luar Provinsi luar Wilayah Kalimantan
13 Jumlah Tempat Tidur 135
14 Jumlah SDM
15 Jumlah Anggaran APBD tahun 2018
16 Jumlah anggaran DAK tahun 2018
17 Angka Kematian Rawat inap < 48 jam (2018) 116
18 Angka Kematian Rawat Inap Total (2018) 198
19 Angka Kejadian Luar biasa (Kasus disebutkan di keterangan) 0
20 Kasus gizi buruk
21 Angka Kematian Ibu (Persalinan meninggal) 6
22 Angka Kematian Bayi (Persalinan) 20
23 Jumlah alkes

II DATA PENYAKIT (20 Penyakit Terbanyak Rawat Jalan 2018)

1 Pneumonia
2 Diare
3 DHF
4 CKD
5 CHF
6 Demam Dengue
7 DM
 8 SNH
9 TB Paru
10 Dyspepsia
11 ISK
12 Demam Typhoid
13 Hernia
14 Hypertensi
15 Stemi
16 PPOK
17 ISPA
18 Stroke Hemoragic
19 Asthma
20 Faringitis

IDENTIFIKASI MASALAH/KELUHAN:

5.       LAYANAN UNGGULAN
Layanan unggulan yang dilaksanakan selama tahun 2018 diuraikan dalam bentuk Catatan Tertulis dengan format:
a.       Halaman Judul
b.      BAB I Latar Belakang
c.       BAB II Teknis Layanan Unggulan
d.      BAB III Proses Palaksanaan Layanan Unggulan
e.      BAB IV Kesimpulan dan Rencana Pengembangan
f.        BAB Tambahan - Dokumentasi

Disiapkan dalam bentuk:

-          Hard Copy bersama Pengisian Instrumen
-          Soft Copy dalam CD atau Fd
-          Power Point (Jika Waktu memungkinkan dipersentasikan)
AN PRIMA
RSUD Dr.H.Soemarno.S.

Pemerintah Kabupaten Kapuas

Nomor : 503.2/386.Y/IMB/Kes/IX/2016 tanggal 20 September 2016

Nomor : 503.B21/1/DPMTSP-03/0017 tanggal 21 Maret 2017

Ijin limbah cair No : 424/BLH Tahun 2016 tanggal 28 September 2016

Ijin Lingkungan No : 71/BLH Tahun 2016 tanggal 18 Maret 2016
Ijin Dialisis/HD No : 668/SDK-2/10.2017 tanggal 4 Oktober 2017

CEKLIST
TDK KETERANGAN

Khanza

masih uji coba

v

v
 v

JUMLAH KETERANGAN

92178
8459
55,03
2,37
2,76
28,02
11,35
69430
1339
0
1438

142
669

141
237
291 Intoksikasi

0
25

384
357
333
260
202
189
182
 181
154
86
77
73
70
69
67
67
59
35
25
23

dengan format:
2. PELAYANAN
CEKLIST
NO ITEM PENILAIAN ADA
I MANAJEMEN PELAYANAN
1 Tersedia alur pelayanan Rawat jalan dan Rawat Inap v
2 Tersedia Alur Rujukan dan penerapan rujukan dengan menggunakan SIRUTE
3 Terdapat Uraian yang jelas tentang tarif dan jenis pelayanan yang diberikan
Terdapat uraian yang jelas tentang hak dan kewajiban konsumen v
4
(Pasien) dalam proses pelayanan di rumah sakit
Terdapat uraian yang jelas tentang alur pengaduan jika terjadi hal v
5
di luar kenyamanan/kondisi insidentil lainnya
Setiap unsur ketenagaan memahami area tugasnya masing-masing v
6
*baik tenaga kesehatan, security, celeaning service, dll
7 Terdapat SOP setiap unsur pelayanan yang diperlukan v
8 Kartu tamu, ketentuan jam besuk, penjelasan tentang ketentuan jam besuk v
9 Mekanisme pelayanan Parkir kendaraan v
10 Alur Evakuasi v

II UNSUR PENUNJANG
Adanya sosialisasi tentang standart dan tata cara menghadapi pasien,
1 memperlakukan keluarga pasien dan memperlakukan komunitas lain
saat pelayanan berlangsung
Ditetapkanya standart waktu setiap jenis pelayanan yang diberikan v
2 dari pasien datang, proses administrative hingga mendapatkan pelayanan
teknis
Informed Consent saat akan memberikan tindakan tertentu disertai v
3
dengan penjelasan yang benar dan terdokumentasi dengan baik
4 Rujukan balik saat selesai memberikan pelayanan rujukan v
5 Ada Standar Kebersihan ruangan v
6 Ada Pelaporan Kasus terkait Keselamatan Pasien v

III PENDAFTARAN
1 Pendaftaran Pasien dilakukan dengan metode komputerisasi v
2 Pendaftaran menggunakan system antri elektronik v
3 Bisa melakukan Pendaftaran Online
Petugas Pendaftaran terlatih dan mempunyai standart dalam
4
menghadapi pasien dan keluarganya
Terdapat standart waktu dari penerimaan pasien hingga pemberian v
5
pelayanan kesehatan
6 Terdapat protap komunikasi petugas pendaftaran dengan pasien dan keluarga
Pencatatan dan pengarsipan dilakukan secara otomatis melalui
7 system computer pendaftaran terkoneksi dengan SIM RS v

IV RAWAT JALAN
1 Terdapat Jadwal Spesialis dan Petugas di unit rawat jalan v
Pencatatan keluhan, kasus, dan terapi dilakukan secara komputerisasi
2
dan terkoneksi dengan SIM RS
3 Masih ada pencatatan manual dalam pelaksanaan rekam medis pada pasien v
Ada standart waktu pelayanan dari pasien masuk hingga keluar v
4
ruangan poliklinik
Ada acuan yang menjadi indikator apakah pasien akan diijinkan pulang v
5
atau harus melakukan rawat inap
6 Jam pelayanan Spesialis sesuai dengan kehadiran ( Absensi) v
Petugas Poliklikik merupakan petugas yang terlatih, trampil dan v
7
melaksanakan tugas sesuai kompetensinya
Petugas memiliki STR, SIP dan Surat tanda kompetensi v
8
yang dikeluarkan oleh Bagian pengembangan Mutu SDM di RS
Ruang Poliklinik mempunyai acuan khusus dalam standart keselamatan v
9
pasien baik dari sisi lingkungan maupun prosedur tindakan
 Ruang Poliklinik mempunyai acuan khusus dalam standart Pencegahan v
10
infeksi baik dr sisi lingkungan dan prosedur tindakan

V UGD
1 Terdapat Jadwal jaga Dokter dan Petugas di unit rawat jalan v
Pencatatan keluhan, kasus, asuhan keperawatan dan terapi dilakukan
2
secara komputerisasi dan terkoneksi dengan SIM RS
3 Masih ada pencatatan manual dalam pelaksanaan rekam medis pada pasien v
4 Ada standart waktu pelayanan dari pasien masuk hingga keluar ruangan IGD v
Ada acuan yang menjadi indicator apakah pasien akan diijinkan pulang
5
atau harus melakukan rawat inap
Ada regulasi yang resmi tentang pembagian jam jaga 24 jam baik
6
dalam tim sejadwal ataupun tim lainnya dalam jadwal berbeda
Petugas UGD merupakan petugas yang terlatih, trampil dan v
7
melaksanakan tugas sesuai kompetensinya
Petugas memiliki STR, SIP dan Surat tanda kompetensi yang dikeluarkan v
8 oleh Bagian pengembangan Mutu SDM di RS
Bagi Dokter memiliki sertifikat ATLS dan bagi perawat memiliki sertifikat BTCLS
9 Pelaksanaan Sistem Rujukan terintegrasi dari FKTP dan Rujukan Balik

VI. RAWAT INAP

1 Terdapat Jadwal Spesialis, dokter umum dan Petugas di unit rawat inap v
Pencatatan keluhan, kasus, asuhan keperawatan dan teraphi dilakukan
2
secara komputerisasi dan terkoneksi dengan SIM RS
3 Masih ada pencatatan manual dalam pelaksanaan rekam medic pada pasien v
4 Ada standart waktu pelayanan dari pasien masuk hingga keluar ruangan v
perawatan
5 Ada acuan yang menjadi indicator apakah pasien akan diijinkan pulang v
atau harus dirujuk
6 Rawat inap dilakukan sesuai dengan spesifikasi ruangan, dibagi berdasarkan v
kategori yang telah disesuaikan dengan jenis layanan di masing-masing ruangan
Petugas Poliklikik merupakan petugas yang terlatih, trampil dan melaksanakan v
7
tugas sesuai kompetensinya
Petugas memiliki STR, SIP dan Surat tanda kompetensi yang dikeluarkan v
8
oleh Bagian pengembangan Mutu SDM di RS
Proses penanganan pasien dilakukan dalam konteks kerja tim, sesuai . v
9
dengan spesifikasi keahlian masing-masing tenaga kesehatan yang ada
Semua Petugas Kesehatan di ruang perawatan memahami dan mampu v
10 menerapkan SOP yang ada
11 Mempunyai Alur koordinasi antar spesifikasi pelayanan v
CEKLIST
TDK KETERANGAN

sebagian

sebagian
v
v

catatan dokter di status dan SEP pasien

STR dikeluarkan oleh MTKP

SIP dikeluarkan oleh DPMPTSP
v

v
3.       ANALISA DATA
NO URAIAN SASARAN JUMLAH KETERANGAN
I DATA UMUM/INDIKATOR RS
1 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan 2018 92178
2 Jumlah Kunjungan Rawat Inap tahun 2018 8459
3 BOR 55,03
4 AVLOS 2,37
5 TOI 2,76
6 GDR 28,02
7 NDR 11,35
8 Jumlah Rujukan Puskesmas Ke RS 69430
9 Jumlah Rujukan Balik RS ke Puskesmas 1339
10 Jumlah Rujukan Ke RS di dalam Provinsi
11 Jumlah Rujukan Ke RS Luar Provinsi dalam
wilayah Kalimantan 972 1438

12 Jumlah Rujukan ke RS Luar Provinsi luar

Wilayah Kalimantan
13 Jumlah Tempat Tidur 142
14 Jumlah SDM
15 Jumlah Anggaran APBD tahun 2018
16 Jumlah anggaran DAK tahun 2018
17 Angka Kematian Rawat inap < 48 jam (2018) 141
18 Angka Kematian Rawat Inap Total (2018) 237
19 Angka Kejadian Luar biasa (Kasus disebutkan
di keterangan) 291 intoksikasi

20 Kasus gizi buruk

21 Angka Kematian Ibu (Persalinan meninggal) 6 0
22 Angka Kematian Bayi (Persalinan) 20 25
23 Jumlah alkes

II DATA PENYAKIT (20 Penyakit Terbanyak)

1 Pneumonia 384
2 Diare 357
3 DHF 333
4 CKD 260
5 CHF 202
6 Demam Dengue 189
7 DM 182
8 SNH 181
9 TB Paru 154
10 Dyspepsia 86
11 ISK 77
12 Demam Typhoid 73
13 Hernia 70
14 Hypertensi 69
15 Stemi 67
16 PPOK 67
17 ISPA 59
18 Stroke Hemoragic 35
19 Asthma 25
20 Faringitis 23

IDENTIFIKASI MASALAH/KELUHAN:
4.       KONSEP RUMAH SAKIT GO GREEN

CEKLIST
NO ITEM PENILAIAN ADA TDK
I KEPEMIMPINAN
1 Memiliki kebijakan direktur tentang
pengelolaan lingkungan RS (green hospital) v
2 Memiliki dokumen lingkungan RS
v
3 Melaporkan secara rutin per smester
implementasi RKL dan RPL kepada minimal v
kepada KLH/ BLH wilayah
4 Apakah RS mengikuti penilaian PROPER??
v
5 Memiliki unit kerja / tim (green team) khusus
yang menangani program pengelolaan v
lingkungan

II LOKASI DAN LANDSCAPE

1 Lokasi rumah sakit mudah dicapai dengan
menggunakan kendaraan umum v
2 Adanya area landscape berupa vegetasi
(ruang terbuka hijau) termasuk taman di atas
basement, roof garden, terrace garden dan v
wall garden
3 Tersedia area/ fasilitas parkir sepeda
CEKLIST
NO ITEM PENILAIAN ADA TDK
III BANGUNAN RS
1 Menggunakan material yang ramah
lingkungan atau yang tidak membutuhkan
banyak bahan untuk pemeliharaannya, pada
saat melakukan renovasi atau perbaikan v
gedung misalnya cat yang ramah lingkungan,

2 Memiliki SOP atau panduan tentang

pengelolaan kesehatan lingkungan dan K3
pada kegiatan renovasi/ pembangunan v
gedung

IV BAHAN KIMIA
1 Tersedia daftar bahan kimia yang digunakan
berikut lembar data pengamannya (safety v
data sheet)

2 Memiliki panduan atau SOP pengelolaan

bahan kimia (bahan berbahaya dan beracun)
untuk melindungi pasien, pekerja, serta v
kesehatan masyarakat dan lingkungan.
3 Ada program dan bukti pelaksanaan tentang
pengurangan penggunaan bahan kimia yang
mengandung logam berat, perusak ozon, dan
yang menghasilkan volatile organic v
compound ( spt : timah hitam, merkuri, CFC,
benzene, toluene, ethyl benzene, xylene, dll)

V LIMBAH
A Limbah Padat
1 Menerapkan pengelolaan limbah B3 RS
sesuai peraturan yang berlaku. Ada
kebijakan RS, program, SOP, log book, neraca v
limbah, dan manifest
2 Memiliki tempat penampungan sementara
(TPS) dan ijin penyimpanan limbah B3 RS v
yang masih berlaku
3 Memiliki ijin alat pengolahan limbah B3 RS
yang masih berlaku (untuk RS yg mengolah
limbah sendiri) dan memenuhi baku mutu
emisi cerobong alat pengolah limbah ATAU
v
Memiliki MoU dengan pengolah limbah dan
atau transporter yang memiliki ijin dari KLHK
(utk RS yang tidak memiliki alat pengolah
limbah B3)
4 Melakukan upaya minimisasi atau daur ulang
limbah domestik/ non B3 (jelaskan upaya v
yang dilakukan dan pencapaiannya)
 B Limbah cair
CEKLIST
NO ITEM PENILAIAN ADA TDK
1 Memiliki instalasi pengolahan air limbah
(IPAL) yang berfungsi dan ijinnya masih v
berlaku (Izin Pembuangan Limbah Cair)
2 Melakukan pemeriksaan kualitas air limbah
sebulan sekali ke lab terakreditasi, dan v
hasilnya memenuhi baku mutu
3 Memiliki alat ukur debit effluent (limbah
yang sudah diolah) dan outlet untuk v
pengambilan sampel

VI ENERGI
1 Memiliki kebijakan tentang penghematan
energi v
2 Memiliki program penghematan energi yang
terukur dan dievaluasi v
3 Melakukan pemantauan energi secara
berkala v
4 Melakukan kampanye dalam rangka
mendorong penghematan energi dengan
minimal pemasangan kampanye tertulis
secara permanen di setiap lantai, antara lain v
berupa: stiker, poster, email.

5 Melakukan upaya penghematan energi

antara lain menggunakan lampu hemat
energi, peralatan elektronik hemat energi,
menempatkan saklar di lokasi yang mudah v
dijangkau pada saat membuka atau menutup
pintu

VII AIR
1 Memiliki kebijakan tentang konservasi air v
2 Melakukan kampanye dalam rangka
mendorong konservasi air dengan minimal
pemasangan kampanye tertulis secara
permanen di setiap lantai, antara lain berupa: v
stiker, poster, email.

3 Memiliki standar prosedur operasi dan

pelaksanaannya mengenai pemeliharaan dan
pemeriksaan sistem plambing secara berkala
untuk mencegah terjadinya kebocoran dan v
pemborosan air dengan menunjukan neraca
air dalam 6 bulan terakhir

4 Menunjukkan bukti laboratorium 6 bulan

terakhir dari air sumber primer yang sesuai
dengan kriteria air bersih minimal satu kali
dalam 6 bulan untuk parameter kimia, dan 1 v
kali perbulan untuk parameter mikrobiologi

5 Menggunakan peralatan sanitair yang hemat air

6 Memiliki Surat Izin Penggunaan Air Tanah
untuk RS yang menggunakan deep well v
7 Memiliki program rainwater harvesting atau
zero run of v

CEKLIST
NO ITEM PENILAIAN ADA TDK
VIII KEBERSIHAN LINGKUNGAN DAN PENGENDALIAN VEKTOR
1 Memiliki program pembersihan lingkungan di
RS yang terintegrasi dan sesuai standard v
2 Operator kebersihan memiliki sertifikat
kompetensi cleaning service dan secara v
berkala operator CS mendapatkan pelatihan

3 Memiliki SOP pemeliharaan kebersihan dan

mengelola bahan kimia pembersih sesuai v
standard
4 Semua ruangan bebas vektor

IX PENGELOLAAN MAKANAN
1 Memiliki program sanitasi makanan dan
minuman v
2 Melakukan pemeriksaan kesehatan
penjamah makanan secara berkala minimal 6 v
bulan sekali
3 Melakukan edukasi tentang sanitasi dan
keamanan pangan v

X PENGENDALIAN KUALITAS UDARA

1 Memiliki kebijakan kawasan tanpa rokok
(KTR) v
2 Melakukan pengukuran emisi cerobong
maupun kendaraan operasional RS minimal 6 v
bulan sekali
3 Melakukan pemeriksaan udara ambien
minimal 1 tahun sekali v
4 Melakukan pemeriksaan kualitas udara
ruangan minimum 2 kali setahun v
 KETERANGAN

lampirkan copy kebijakan

lampirkan lembar pengesahan dokumen dan copy izin

lingkungan jika ada
lampirkan bukti tanda terima laporan 2 tahun terakhir

lampirkan hasil penilaian/ berita acara terakhir yang

dimiliki
lampirkan struktur organisasi/ SK tim

Lampirkan foto

Lampirkan foto

Lampirkan foto

KETERANGAN

Lampirkan daftar material yg digunakan

Lampirkan SOP atau panduan

lampirkan dokumen

lampirkan dokumen

lampirkan dokumen

lampirkan dokumen
(lampirkan ijin)

lampirkan ijin dan bukti hasil pemeriksaan uji emisi

terakhir atau MoU

lampirkan bukti kegiatan

 KETERANGAN
lampirkan dokumen IPLC

lampirkan hasil pemeriksaan terakhir

lampirkan foto

lampirkan dokumen

lampirkan program dan pencapaiannya

lampirkan bukti pemantauan 6 bulan terakhir

lampirkan bukti kegiatan

lampirkan bukti kegiatan

lampirkan dokumen
lampirkan dokumen

lampirkan dokumen

lampirkan dokumen

lampirkan foto
lampirkan copy SIPA yg masih berlaku

lampirkan dokumen

KETERANGAN
ALIAN VEKTOR
lampirkan dokumen
lampirkan dokumen

lampirkan dokumen

lampirkan dokumen

lampirkan dokumen

lampirkan dokumen

lampirkan dokumen

lampirkan foto

lampirkan hasil pemeriksaan

lampirkan hasil pemeriksaan

lampirkan hasil pemeriksaan