RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Jalan Persahabatan Raya No.1, RawamangunJakarta Timur 13230
Telepon : (62-21) 47869944, 4891708 Ext.550
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

IZIN KONTRUKSI PENGENDALIAN INFEKSI

NO Izin :

Lokasi Konstruksi : Ruang Cempaka Atas/Bawah Tanggal Mulai Proyek : Agustus-Desember 2014
Koordinator Proyek : Perkiraan Durasi : 5 bulan
Kontaktor Kerja : Tanggal Izin Kadaluarsa :
Supervisor : Telepon :
Aktifitas Konstruksi : Kelompok Resiko Pengendalian Infeksi :
Tipe C : Aktifitas menghasilkan debu tingkat Kelompok 2 : Risiko Sedang
sedang sampai tinggi, memerlukan lebih dari 1 shift
kerja untuk penyelesaian.

Pedoman Pencegahan dari PPIRS : Kelas II 1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah
debu terbang ke atmosfir
Tanggal : 2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol
debu saat pemotongan.
Paraf : 3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan
lakban
4. Tutup dan segal ventilasi udara.
5. Seka permukaan dengan pembersih
/desinfektan,
6. Tempatkan sampah kontruksi dalam wadah
yang tertutup rapat sebelum di pindahkan.
7. Pel basah atau vakum dengan alat vakum
sebelum meninggalkan area kerja.
8. Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar
area kerja.
9. Isolasi system HVAC pada lokasi tempat
berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi system saluran .
Persyaratan tambahan

Tanggal/ Paraf Tanggal / Paraf

Izin di minta oleh : Izin di sahkan oleh :

Tanggal : Tanggal :
 RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Jalan Persahabatan Raya No.1, RawamangunJakarta Timur 13230
Telepon : (62-21) 47869944, 4891708 Ext.550
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI / KONTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi : Ruang Cempaka Atas dan Bawah

Tanggal pemantauan :

KELAS II

NO KEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN

1. Menyediakan sarana aktif untuk

mencegah debu terbang ke atmosfir
2. Basahi permukaan kerja untuk
mengontrol debu saat pemotongan

3. Segel pintu yang tidak terpakai

dengan lakban

4. Tutup dan segel ventilasi udara.

5. Seka permukaan dengan pembersih

/ desinfektan.

6. Tempatkan sampah konstruksi

dalam wadah yang tertutup rapat
sebelum di pindahkan.

7. Pel basah atau vakum dengan alat

vakum saebelum meninggalkan
area kerja.
8. Tempatkan keset di pintu masuk
dan keluar area kerja.

9. Isolasi system HVAC pada lokasi

tempat berlangsungnya pekerjaan
untuk mencegah kontaminasi
system saluran.