Kalianda, 17 Februari 2012

Kepada Yth,
KEPALA DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Di –
KALIANDA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERNA DESMA YUSTINA

NIP : 19841218 200901 2 007
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : JFU/Staf Geologi Dan SDM
Struktur Organisasi : Dinas Pertambangan dan Energi Kab. Lampung Selatan

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Bersalin yang ke 1 (satu) , Terhitung mulai tanggal 20 Februari
2012 sampai dengan 2 (dua) bulan setelah persalinan.

Hormat Saya

HERNA DESMA YUSTINA

NIP. 19841218 200901 2 007

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN :

ATASAN LANGSUNG

YUDI PERMADI, ST.

NIP. 19710224 200003 1 003

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

Ir. SATRIA JAYA, M. Si.

NIP. 19591027 199003 1 003
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI
JALAN INDRA BANGSAWAN NO. 28 TELP./FAX (0727) 322 109
KALIANDA

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

NOMOR : 854/ /III.08/2011

Dasar : 1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 1976

tentang Cuti Pegawai Negeri Sipil.
2. Keputusan Bupato Lampung Selatan Nomor B/187/IV.06/HK/2009
Tentang Pendelegasian Tugas dan Wewenang Penandatanganan
Naskah Dinas Bidang Kepegawaian di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lampung Selatan.

MEMBERI IZIN
Kepada :

Nama : HERNA DESMA YUSTINA

NIP 19841218 200901 2 007
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda (II/a)
Jabatan : JFU/Staf Geologi Dan SDM
Satuan Organisasi : Dinas Pertambangan Dan Energi Kabupaten Lampung Selatan
Untuk : Menjalankan Izin Cuti Bersalin
Lama Cuti : Terhitung mulai tanggal 20 Februari 2012 sampai dengan 2 (dua)
Bulan setelah persalinan.

Dengan ketentuan sebagaian berikut :

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin wajib menyerahkan tugas pekerjaan/jabatannya
kepada atasan langsung atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan agar memberitahukan tanggal persalinan
kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin dalam batas waktu yang telah diizinkan wajib
melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demekian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Kalianda
Pada tanggal 17 Februari 2012

KEPALA DINAS PERTAMBANGAN DAN ENERGI

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

Ir. SATRIA JAYA,M.Si.

NIP.19591027 199003 1 003
Tembusan :
1. Inspektur Kabupaten Lampung Selatan
2. Kepala Badan kepegawaian, pendidikan dan Latihan Kab.Lam-Sel.