ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

NY . D DENGAN HIPERTENSI

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
a. Nama : Ny.D
b. Umur : 85 tahun
c. Jenis kelamin : perempuan
d. Agama : islam
e. Pendidikan terakhir : SD
f. Pekerjaan sebelumnya : ibu rumah tangga
g. Alamat : jalan bakung Rt02/Rw05 cilacap
h. Alamat sebelum dipanti : jalan bakung Rt02/Rw05 cilacap
i. Tanggal masuk panti :-
j. Tanggal pengkajian : 07- Agustus -2018
B. Riwayat Masuk Panti
a. Alasana masuk panti : Tidak ada
b. Proses masuk panti : Tidak ada
C. Riwayat Pekerjaan
1. Pekerjaan saat ini : ibu rumah tangga
2. Pekejaan sebelumnya : ibu rumah tangga
3. Sumber- sumber pendapatan : mencari ikan,
D. Riwayat Lingkungan Hidup
1. Tipe tempat lahir : permanen/menetap
2. Jumlah kamar : 3 kamar
3. Orang yg tinggal serumah : 3 orang
4. Derajat privasi : cukup terjaga, kamar sendiri
5. Tetangga terdekat : Ny. D
6. alamat/tlf : Jalan Bakung Cilacap Selatan
E. Riwayat Rekreasi
1. Hoby/minat : Membuat jaring
2. Keanggotaan organisasi : tidak ada
3. Liburan : pantai teluk penyu
F. Sistem Pendukung
1. Dokter : Tidak ada
 2. Rumah sakit : Tidak ada
3. Pelayanan kesehatan dirumah : Ny. D biasanya meminum obat
warung
G. Status kesehatan saat ini
1. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : Hipertensi
2. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : Hipertensi
3. Keluhan-keluhan kesehatan utama : klien mengatatakan nyeri kepala,
klien juga mengatakan susah berjalan. TD : 180/100 N : 24 x/ menit
RR : 24 x/menit GCS : 14
4. Pengertahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan : klien
mengatakan sudah sedikit tau tentang penyakitnya dan masih kurang
pengertahuan tentang penatlaksanaan dari penyakitnya
5. Derajat kseluruhan fungi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa
medis
a. Obat-obatan
No. Nama obat Dosis
1 Ultraflu 3xsehari

Bagaimana/kapan menggunakannya :

Dokter yang menginstrusikan : -

Tanggal resep : -
b. Status imunisasi
Tetanus.. difteri... influenza.. pneumonia.. meningiti
c. Alergi
- Obat-obatan : tidak ada
- Makanan : tidak ada
- Faktor-faktor lingkungan : tidak ada
d. Nutrisi
1. Diet
2. Pembatasan makanan atau minuman
3. Riwayat peningkatan/penurunan berat badan
4. Pola konsumsi makanan
5. Masalah-masalah yang mempengaruhimasukan makanan
6. Kebiasaan
H. Status kesehatan masa lalu
1. Penyakit masa anak-anak
2. Penyakit serius/kronik
3. Trauma
 4. Perawatan dirumah sakit
5. Operasi
I. Riwayat keluarga ( genogram )

Ny. D

1 2 3 4

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan
: garis perkawinan
------ : tinggal serumah

: meninggal

: meninggal

A. Tinjauan Sistem/Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum: baik/cukup/buruk
Kesadaran : CM/Apatis/Somnolen
Kelelahan : Ya/Tidak
Tanda-Tanda Vital(TTV):Tekanan Darah(TD): 180/100 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 37,4 oC
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 145 Cm

J. Tinjauan Sistem/pemeriksaan fisik

1) Kesadaran umum : baik
a. Kesadaran : compas metis
b. Kelelahan : YA
 2) Tanda-tanda vital (TTV)
a. tekanan darah (TD) : 180/100 mmHg
b. Nadi : 24 x/menit
c. Respirasi : 14 x/menit
d. Suhu : 36°c x/menit
e. Berat badan : 50 kg
f. Tinggi badan : 145 kg

2. Pemeriksaan fisik

No. Sistem/organ Ya Tidak Keterangan

1. KEPALA
a. Sakit kepala √
b. Riwayat trauma √
c. Pusing √
d. Gatal kulit kepala √
2. MATA
a. Perubahan penglihatan √
b. Kacamata/lensa kotak √
c. Nyeri √
d. Air mata berlebihan √
e. Pruiritis √
f. Bengkak sekitar mata √
g. Diplopia √
h. Pandangan kabur √
i. Fotophobia √
j. Riwayat infeksi √
3. TTELINGA
a. Perubahan pendengaran √ Menurunya dari fungsi
b. Keluaran √ pendengaran
c. Tinitus √ Tidak ada
d. Vertigo √ Tidk ada
e. Sensitifitas pendengaran √ Tidak ada
f. Riwayat infeksi √ Tidak ada sensitifitas
g. Alat protesa √ pendengaran
Tidak ada infeksi
Pendengaran klien tidak
menggunakan alat bantu
protesa
4. LEHER
a. Kekakuan √ Terkadang merasa kaku
b. Nyeri √ Tidak ada
c. Benjolan/massa √ Tidak ada
d. Keterbatasan gerak √ Tidak ada
Tidak ada
5. MULUT DAN TENGGOROKAN
a. Sakit tenggorokan √
b. Stomatitis/peradangan √
c. Lesi/ulkus √
d. Serak/perubahan suara √
 e. Kesulitan menelan √
f. Pendengaran gusi √
g. Caries gigi √
h. Ompong √
i. Protesa gigi √
j. perawatan gigi √
6. SISTEM SARAF PUSAT
a. Kejang √
b. Sakit kepala √
c. Sinkope/serangan jatuh √
d. Paralisis √
e. Paresis √
f. Masalah koordinasi √
g. Tremor/spasme √
h. Parestesia √
i. Cedera kepala √
j. Masalah memori √
7. SISTEM ENDOKRIN
a. Intoleransi panas √
b. Intoleransi dingin √
c. Goiter √
d. Pigmentasi kulit √
e. Perubahan rambut √
f. Poliphagia √
g. Polidipsi √
h. Poliuri √
8. SISTEM CARDIOVASKULER
a. Nyeri dada √
b. Palpasi √
c. Sesak napas √
d. Dispnoe d’effiort √
e. Dispnoe noktural √
f. Orthopnoe √
g. Murmur √
h. Edema
√
i. Varises
√
j. Parestesia
k. Perubahan warna kulit √
9. SISTEM PENCERNAAN
a. Disphagia √
b. Nyeri ulu hati √
c. Mual/muntah √
d. Hematomesis √
e. Peribahan nafsu makan √
f. Intoleran makanan √
g. Ikterus √
h. Diare √
i. Konstipasi √
j. Perdaraha rektum √
k. Haemoroid √
10. SISTEM KULIT
a. Warna √
 b. Kelembapan √
c. Warna √
d. Ganggaun pada kulit √
(panu,kadas,kurap,scabies,gatal)
e. Lesi/luka
f. Pruitus √
g. Perubahan pigmentasi √
h. Perubahan tekstur √
i. Perubahan nevi √
j. Sering memar √
k. Perubahan rambut √
l. Perubahan kuku √
m. Penonjolan tulang kalus √
11. SISTEM HEMOPOETIK
a. Perdarahan/memar abnormal √
b. Pembengkakan kelenjar limfe √
c. Anemia √
d. Riwayat transfusi darah √
12. SISTEM PERKEMIHAN
a. Disuria √
b. Frekwensi √
c. Menetes √
d. Ragu-ragu √
e. Dorongan √
f. Hematuria √
g. Poliuria √
h. Oliguria √
i. Nokturia √
j. Inkontensia √
k. Batu √
l. Infeksi √
13. SISTEM MUSKULOSKELETAL
a. Massa tonus otot (1-5) √
b. Postur tubuh √
(scoliosis/lordosis/kifosis)
c. Rentanggerak √
maksimal/terbatas
d. Nyeri persendian √
e. Tremor √
f. Phlebitis √
g. Kekakuan √
h. Pembengkakan sendi √
i. Deformitas √
j. Spasme √
k. Kelemahan otot √
l. Masalah cara berjalan √
m. Nyeri pinggang √
n. Proteksi √
14. GENITO REPRODUKSI WANITA
a. Lesi √
b. Perdarahan pasca senggama √
c. Nyeri pelvic √
 d. Penyakit kelamin √
e. Infeksi
f. Masalah aktivitas seksual √
g. Riwayat menstruasi √
 Usia awitan
 Tanggal periode
menstruasi terakhir
h. Riwayat menopouse √
 Usia
 Gejala
 Masalah-masalah pasca
menopouse
i. Tanggal dan hasil tes pap smear
paling akhir √

K. Pengkajian fungsional
1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami sukar tidur :Ya
b. Apakah klien merasa gelisah :Ya
c. Apakah klien murung atau menangis sendiri :Tidak
d. Apakah klien sering as-was atau kuatir :Tidak
( lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan
jawaban lainnya ).
Keterangan :
Pertanyaan tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1bulan 1 kali dalam 1
bulan :Ya
2. Ada masalah atau banyak pikiran :Ya
3. Ada masalah atau masalah dengan orang lain :Tidak
4. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter :Tidak
5. Cenderung mengurung diri :Tidak
( Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban Ya, maka masalah
emosional ada atau gangguan emosional )
Keterangan :

L. POLA KOMUNIKASI
1. Pendengaran Hanya dapat mendengar dalam situasi khusus ( harus
dengan suara keras dan jelas ) pendengaran
terganggu walaupun menggunakan ABD )
2. kemampuan Pada umumnya dapat memahami, hanya kehilangan
memahami bagian atau pesan tertentu
informasi
3. Kejelasan bicara Bicara jelas
4. Perubahan pola Bandingkan dengan pola komunikasi pada 3 bulan
komunikasi terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini :
Tidak ada perubahan
M. POLA PERILAKU DAN ALAM PERASAAN
1. Indikator a. Mengeluh tentang kondisi kesehatannya
depresi/kecemasan/alam b. Insomnia/perubahan pola tidur
perasaan c. Tidak berminat dalam aktivitas
kelompok/dengan keluarga/teman-teman
2. Tipe alam perasaan a. Datar
b. Berubah-ubah
3. Perilaku Bandingkan dengan kondisi alam perasaan pada
3bulan terakhir/dengan pengkajian sebelum ini :
a. Tidak ada perubahan
4. Perilaku a. Bergerak/berjalan tanpa tujuan yang jelas
b. Mengekspresikan marah secara verbal
c. Mengekspresikan marah secara fisik
d. Memperlihatkan perilaku yang
mengganggu lingkungan/orang lain
5. Perubahan perilaku Bandingkan dengan kondisi alam perasaan pada 3
bulan terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini
a. Tidak ada perubahan

N. PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL
1. Insiatif/keterlibatan
2. Perubahan relasi
3. Peran dimassa lalu
a. Mudah berinteraksi dengan orang
lain/lingkungan
b. Mudah merencanakan dan menyusun
aktivitas
c. Mudah melakukan aktivitas untuk dirinya
sendiri/orang lain
a. Mengalami kehilangan anggota keluarga
terdekat/teman-teman
b. Mengalami kehilangan anggota keluarga
terdekat/teman. ( . . . . bln/th..........)
c. Tidak dapat dengan mudah mnyesuaikan
diri pada perubahan-perubahan dari
sesuatu yang rutin.
a. Sangat kuat mengidentifikasikan dengan
peran-peran dan status kehidupan dimasa
lalu
b. Mengekspresikan sedih/maah/perasaan
kehilangan peran/status

2. PENGUKURAN TINGKAT DEPRESI

SKALA DEPRESI GERIATRIK (GDS)
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa tidak puas dengan √
kehidupannya ?
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan atau √
kesenangan akkhir-akhir ini ?
3. Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong di dalam √
hidup ini
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan √
5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang baik di √
masa depan
6. Apakah bapak/ibumempunyai pikiran jelek yang mengganggu √
terus menerus
7. Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap saat √

8. Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi √

pada anda
9. Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar waktu √

10. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu berbuat apa-apa √

11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah √

12. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah daripada √

keluar dan mengerjakan sesuatu
13. Apakah bapak/ibu sering merasa khwatir tentang masa depan √

14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa √

15. Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang ini √
menyenangkan
16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa √
17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir ini √
18. Apakah bapak/ibu sering merasa khwatir tentang masa lalu √
19. Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan √
20. Apakah bapak/ibu untuk memulai kegiatan yang baru √
21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat √
22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini idak ada harapan √
23. Apakah bapak/ibu berfikir bahwa orang lain lebih baik √
kedepannya daripada bapak/ibu
24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-sepele √
25. Apakah bapak/ibu merasa ingin menangis √
26. Apakah bapak/ibu sulit berkontrentasi √

27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur dipagi √

hari
28. Apakah bapak/ibu suka berkumpul dipertemuan social √
29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat sesuatu keputusan √

30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam √

memikirkan sesuatu seperti dulu

SKOR : 11

Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal (setiap jawaban yang

bercetak tebal mempunyai nilai 1)
Keterangan :
a) 0-10 : not depressed
b) 11-20 : mild depressed
c) 20-30 : severe depressed
3. Menurut KATZ INDEKS
Termasuk kategori manakah klien :
a. Mandiri dalam makan,kontinensia (BAK/BAK) menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke tolilet dan satu fungsi yang
lain
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain
g. Ketergantungan untuk semua fungsi

Keterangan : Normal
a. Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif
dari orang lain
b. Ketergantungan : seseorang yang menolak untuk melakukan suatu
fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap
mampu.

4. Modifikasi dai BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien ?
No. KRITERIA BANTUAN MANDIRI KETERANGAN
1. Makan 5 10 Frekuensi jumlah
jenis
2. Minum 5 10 Frekuensi jumlah
jenis
3. Berpindah dari kursi 5-10 15
roda ke tempat tidur,
sebalikny

4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi

muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi
7. Jalan dipermukaan 0 5
datar
8. Naik turun tanggam 5 10
engenakan pakaian
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel 5 10 Frekuensi
(BAB) konsisten
11. Kontrol bladder 5 10 Frekuensi warna
(BAK)
 12. Olah raga atau 5 10 Frekuensi jenis
latihan
13. Rekreasi atau 5 10 Frekuensi jenis
pemantapan waktu
luang

Keterangan :120
a. ≥ 130 : mandiri
b. 65-125 : ketergantungan sebagian
c. ≤ 60 : ketergantungan total

5. PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (SULLIVAN)

NO. TES KOORDINASI KETERANGAN NILAI
1. Berdiri dengan postur normaal 4

2. Berdiri dengan postur normal, menutup 3

mata
3. Berdiri dengan kaki rapat 4
4. Berdiri dengan satu kaki 2
5. Berdiri fleksi dan berdiri keposisis netral 2
6. Berdiri, lateral dan fleksi 2
7. Berjalan, tempatkan tumit salah satu 2
kaki di depan jari kaki yang lain
8. Berjalan sepanjang garis lurus 3
9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada 2
lantai
10. Berjalan menyamping 2
11. Berjalan mundur 2
12. Berjalan mengikuti lingkaran 2
13. Berjalan pada tumit 2
14. Berjalan dengan ujung kaki 2
jumlah 34

Keretangan :
a. 4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
b. 3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
c. 2 : Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
d. 1 : Tidak mampu melakukan aktifitas
Nilai
a. 42-54 : mampu melakukan aktifitas
b. 28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
c. 14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
d. 14 : tidak mampu melakukan

I. Pengkajian status mental gerontik

 a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan short
portable mental status quesioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar dan catat semua jawaban : catat
jumalah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan .
BENAR SALAH NOMOR PERTANYAAN
√ 01 Tanggal berapa hari ini ?

√ 02 Hari apa sekarang ?

√ 03 Apa nama tempat ini ?

√ 04 Dimana alamat anda ?

√ 05 Berapa umur anda ?

√ 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)

√ 07 Siapa presidein indonesia sekarag ?

√ 08 Siapa presiden indonesia sebelumnya ?

√ 09 Siapa nama ibu anda ?

√ 10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan

3dari setiap angka baru, semua secara
menurun (20-3=17-3=14-3=11-3=8-3=5-
3=2)
Jumlah Jumlah 3

Interprestas hasil :
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
a. PENGKAJIAN ASPEK KOGNITIF DAN FUNGSI MENTAL DENGAN
METODE MMSE (mini mental status exam)

No. ASPEK YANG DINILAI NILAI

1. ORIENTASI
a. Menanyakan tahun . . . . . . . . . . 1
b. Menyakan musim . . . . . . . . . . 1
c. Menanyakan bulan 1
d. Menanyakan hari 1
e. Menanyakan tanggal 1
f. Menanyakan dimana sekarang kita berada :
1. Dinegara 1
 2. Dipropinsi 1
3. Dikabupaten 1
4. Dikecamatan 1
5. Didesa 1
2. REGISTRASI
a. Menyebutkan nama 3 objek (misal : baju, piring,
sapu) dan berikan kesempatan mengingatnya
selama 1 detik untuk 1 objek
b. Meminta klien untuk menyebutkan kembali 3 objek 3
tadi
3. PERHATIKAN DAN KALKULASI
a. Meminta klien untuk menyebutkan angka 100
b. Meminta klien untuk menyebutkan angka 5
93,86,79,72,65)
4. MENGINGAT 3
Meminta klien untuk mengulangi menyebutkan kembali
ketiga objek tadi (baju,piring,sapu)
5. BAHASA
a. Menunjukan satu benda pada lansia dan
menanyakan nama benda tersebut 1
b. Menunjukan satu benda lain lagi dan menanyakan
pada klien nama benda tersebut apa 1
c. Mmeinta klien untuk mengulangi kata berikut : “
tak ada, jika tetapi 1
d. Meminta klien untuk mengikuti perintah berikut : “
ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh 3
dilantai “
e. Perintah kepada klien “ tutup mata anda”
f. Meminta kepada klien untuk menulis satu kalimat 1
g. Meminta kepada klien untuk menyalin gambar 1
1
Jumlah 30

Interprestasi hasil pengkajian

24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat

ANALISA DATA
No. Data Diagnosa keperawatan
1. Ds : Gangguan mobilitas fisik
- klien mengatakan kaki berhubungan
kanan sulit berjalan. dengan Kerusakan sensori
- Dan klien mengatakan kaki persepsi.
kanan sakit saat di gerakan
 Do :
- Kaki kanan tampak sulit di
gerakan
- tampak pergerakan kaki
terbatas
- tampak berjalan lambat
2. Ds : Nyeri akut berhubungan
- Klien mengatakan pusing dengan cedera fisik
- Klien juga mengatakan
sering tengang lehernya
Do :
- Tampak pusing
- Klien tampak kaku lehernya
- TD : 160/80 RR : 14x/menit
N : 24 x/menit

MASALAH KESEHATAN KLIEN

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan

sensori persepsi.
2. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

MASALAH
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan
sensori persepsi.
2. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
1. Gangguan Stelah dilakukan tindakan NIC : exercise
mobilitas fisik selama 2x24 jam therapy : ambulation
berhubungan diharapkan masalah dapat
dengan Kerusaka teratasi - monitoring vital sigh
n sensori persepsi. sebelum/sesudah
NOC : mobility level latihan dan lihat
Indikator Ir Er respon pasien saat
Keseimbangan 2 3 latihan
tubuh - konsultasikn dengan
Gerakan otot 3 4 terapi fisik tentang
Gerakan sendi 3 4 rencana ambulansi
Kemampuan 3 4 sesuai dengan
berpindah kebutuhan
- ajarkan pasien atau
Keterangan : tenaga kesehatan lain
1. Keluhan ekstream tentang teknik
2. Keluhan berat ambulansi
3. Keluhan sedang - bantu klien untuk
 4. Keluhan ringan menggunakan
5. Tidak ada keluhan tongkat saat berjalan
dan cgah terhadap
cedera
- latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADL
secara mandiri sesuai
kemampuasn
- dampingi dan bantu
pasien saat
mobilisasi dan vantu
memenuhi kebutuhan
ADLS plus
- berikan alat bantu
jika klien
memerlukan
- ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan

2. Nyeri akut Stelah dilakukan tindakan NIC :

berhubungan selama 2x24 jam
dengan agen diharapkan masalah dapat Pain Management
cedera fisik teratasi. -Lakukan
pengkajian nyeri
NOC : trauma risk for secara
Indikator Ir Er komprehensif
 pain level 3 4
termasuk lokasi,
Pain control 3 4
karakteristik,
Comfort level 3 4 durasi, frekuensi,
Keterangan : kualitas.
1. Keluhan ekstream- -Observasi reaksi
2. Keluhan berat nonverbal dari
3. Keluhan sedang ketidaknyamanan
4. Keluhan ringan
 ----Gunakan teknik
5. Tidak ada keluhan
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
pasien
----Evaluasi
pengalaman nyeri
masa lampau
 --- Evaluasi bersama
pasien dan tim
kesehatan lain
tentang
 ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
 ---Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
 ---- Kurangi faktor
presipitasi nyeri
 ----- Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
 ----- Evaluasi
keefektifan kontrol
nyeri
 ---Tingkatkan istirahat
 ---- Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
 ----Monitor
penerimaan pasien
tentang manajemen
nyeri

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO. TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
1. 10-08-2018 Membimbing do’a kesembuhan Klien dapat menirukan dan
penyakit mempraktekan sendiri do’a
kesembuhan
2. 10-08-2018 Membimbing Senam Hipertensi Klien dapat mempraktekan
kembali gerakan senam
hipertensi yang diajarkan