DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN

Nomor Provinsi : Nomor Ruas : -
Nama Provinsi : Nama Ruas :
Status / Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN

Susunan Jenis Jumlah

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 < 10 /0.1km

3 Saling berhubungan 3 10 - 50 /0.1km

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 > 50 /0.1km
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang
2 Aspal berlebihan
Lebar 1 Tidak ada
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Halus < 1 mm
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Sedang 1 - 5 mm
 % Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Lebar > 5 mm

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm

Bekas roda
2 < 10% Luas
% Luas 1 Tidak ada
3 10 - 30% Luas
1 Tidak ada 2 < 10% Luas
4 > 30% Luas
2 < 10% Luas 3 10 - 30% Luas

% Tambahan 3 10 - 30% Luas 4 > 30% Luas

1 Tidak ada 4 > 30% Luas

KR Kerusakan tepi
2 < 10% Luas
1 Tidak ada
3 10 - 30% Luas
2 Ringan
4 > 30% Luas
3 Berat

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6c
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 Lembar : dr :

KONDISI JALAN ASPAL

-

KERUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Jumlah KR Kondisi bahu KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Rata 2

3 Bks roda / erosi ringan 3

4 Berat 4

Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN

1 Tidak ada 1

< 1 mm 2 Di atas permukaan jalan 2

1 - 5 mm 3 Rata dgn permukaan jalan 3

 > 5 mm 4 Di bawah permukaan jalan 4

5 > 10cm di bawah per- 5

Bekas roda mukaan jalan

KR Kondisi Saluran Samping KN

1 Tidak ada 1

2 Bersih 2

3 Tertutup / tersumbat 3

Kerusakan tepi KN 4 Erosi 4

Tidak ada 1
KR Kerusakan Lereng KN
Ringan 2
1 Tidak ada 1
Berat 3
2 Longsor / Runtuh 2

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

3 Berbahaya 3
) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Rekap data
no Ruas 66 - 11 - K
Nama Ruas : JLN. MERDEKA (PANGANDARAN)

SDI
Posisi
NO Bobot
KM
% Luas Retak Lebar Retak Jumlah Lubang
1 0+000 0+100 - - -
2 0+100 0+200 - - -
3 0+200 0+300 7 5 5
4 0+300 0+400 20 5 5
5 0+400 0+500 25 5 10
 Rekap data
no Ruas
Nama Ruas

Posisi
NO % Luas Retak Lebar Retak
KM
Kedalaman Bekas Roda Bobot Kode Range Bobot
- 1 0+000 - 1 TIDAK ADA -
- 2 0+100 - 1 TIDAK ADA -
- 3 0+200 7.00 2 < 10% 5.00
- 4 0+300 20.00 3 10 - 30% 5.00
3 5 0+400 25.00 3 10 - 30% 5.00
 SDI
Lebar Retak Jumlah Lubang Kedalaman Bekas Roda
Kode Range Bobot Kode Range Bobot Kode Range
1 TIDAK ADA - 1 TIDAK ADA - 1 TIDAK ADA
1 TIDAK ADA - 1 TIDAK ADA - 1 TIDAK ADA
3 1-5 5.00 2 < 10 - 1 TIDAK ADA
3 1-5 5.00 2 < 10 - 1 TIDAK ADA
3 1-5 10.00 3 10 - 50 3.00 3 < 10%
Penilaian Kondisi Jalan
no Ru 66 - 11 - K
Nama : JLN. MERDEKA (PANGANDARAN)

SDI Nilai
NO stationing Jumlah Kedalaman
% Luas Retak Lebar Retak SDI IRI
Lubang Bekas Roda
1 0+000 NONE NONE NONE NONE 0 4
2 0+100 NONE #VALUE! NONE NONE #VALUE! 3.9
3 0+200 5 0 20 NONE 25 2.4
4 0+300 20 0 35 NONE 55 2.4
5 0+400 20 0 95 50 165 7.5
6 0+500 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 6.34
7 0+600 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 5.96
8 0+700 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 50 7.9
9 0+800 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 6.5
10 0+900 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 6.75
11 1+000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 7.15
12 1+100 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 5.3
13 1+200 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 6.6
14 1+300 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 6.87
15 1+400 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.65
16 1+500 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.35
17 1+600 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.6
18 1+700 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2
19 1+800 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.8
20 1+900 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.05
21 2+000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.2
22 2+100 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.65
23 2+200 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.8
24 2+300 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.25
25 2+400 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.65
26 2+500 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.2
27 2+600 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.45
28 2+700 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 1.9
29 2+800 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.15
30 2+900 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.2
31 3+000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.8
32 3+100 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.65
33 3+200 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.7
34 3+300 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.8
35 3+400 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.95
36 3+500 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 5.7
37 3+600 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 6.45
38 3+700 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 5.85
39 3+800 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 4.8
40 3+900 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 4.6
41 4+000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 6.15
42 4+100 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.85
43 4+200 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.25
44 4+300 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.1
45 4+400 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.65
46 4+500 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.15
47 4+600 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.65
48 4+700 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.05
49 4+800 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.4
50 4+900 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.75
51 5+000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.25
52 5+100 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.75
53 5+200 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.8
54 5+300 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 4.7
55 5+400 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 6.35
56 5+500 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.45
57 5+600 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.35
58 5+700 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.15
59 5+800 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.65
60 5+900 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.25
61 6+000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.25
61 6+100 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.45
61 6+200 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.5
61 6+300 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.25
61 6+400 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.2
61 6+500 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.35
61 6+600 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.65
61 6+700 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.5
61 6+800 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.95
61 6+900 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 4
61 7+000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.4
61 7+100 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.05
61 7+200 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3
61 7+300 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.85
61 7+400 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.75
61 7+500 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 1.95
61 7+600 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2
61 7+700 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.55
61 7+800 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3
61 7+900 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 4.3
61 8+000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.8
61 8+100 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.95
61 8+200 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 4.1
61 8+300 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.95
61 8+400 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.75
61 8+500 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 4.65
61 8+600 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 4.05
61 8+700 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.65
61 8+800 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.4
61 8+900 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.5
61 9+000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.6
61 9+100 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.9
61 9+200 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.9
61 9+300 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.4
61 9+400 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.6
61 9+500 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.6
61 9+600 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.85
61 9+700 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.55
61 9+800 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.6
61 9+900 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.5
61 10+000 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.2
61 10+100 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 4.95
61 10+200 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.7
61 10+300 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 2.6
61 10+400 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.05
61 10+500 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 3.9
61 10+600 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 4.15
61 10+700 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 4.05
61 10+800 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 4.65
61 10+900 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 4.1
61 11+000 5 0 20 5 30 2.65
61 11+100 5 0 20 5 30 5.3
61 11+200 5 0 20 5 30 5.9
61 11+300 5 0 20 5 30 2.65
61 11+400 5 0 20 5 30 2.25
61 11+500 5 0 20 5 30 2.25
61 11+600 5 0 20 5 30 3
61 11+700 5 0 20 5 30 2.75
61 11+800 5 0 20 5 30 2.75
61 11+900 5 0 20 5 30 2.25
61 12+000 5 0 20 5 30 2.25
61 12+100 5 0 20 5 30 3.05
61 12+200 5 0 20 5 30 2.25
61 12+300 5 0 20 5 30 4
61 12+400 5 0 20 5 30 2.3
61 12+500 5 0 20 5 30 2.15
61 12+600 5 0 20 5 30 2.25
61 12+700 5 0 20 5 30 3.1
61 12+800 5 0 20 5 30 3.35
61 12+900 5 0 20 5 30 2.35
61 13+000 5 0 20 5 30 3
61 13+100 5 0 20 5 30 2.95
61 13+200 5 0 20 5 30 2.7
61 13+300 5 0 20 5 30 2.15
61 13+400 5 0 20 5 30 2.85
61 13+500 5 0 20 5 30 3.65
61 13+600 5 0 20 5 30 3.45
61 13+700 5 0 20 5 30 4.05
61 13+800 5 0 20 5 30 5.3
61 13+900 5 0 20 5 30 6.5
61 14+000 5 0 20 5 30 5
61 14+100 5 0 20 5 30 5.8
61 14+200 5 0 20 5 30 5.2
61 14+300 5 0 20 5 30 5.75
61 14+400 5 0 20 5 30 5
61 14+500 5 0 20 5 30 6.4
61 14+600 5 0 20 5 30 5.3
61 14+700 5 0 20 5 30 5.7
61 14+800 5 0 20 5 30 5.75
61 14+900 5 0 20 5 30 4.8
61 15+000 5 0 20 5 30 5.1
61 15+100 5 0 20 5 30 4.3
61 15+200 5 0 20 5 30 3.8
61 15+300 5 0 20 5 30 4.9
61 15+400 5 0 20 5 30 4.3
61 15+500 5 0 20 5 30 4.65
61 15+600 5 0 20 5 30 4.3
61 15+700 5 0 20 5 30 4.05
61 15+800 5 0 20 5 30 4.15
61 15+900 5 0 20 5 30 5.9
61 16+000 5 0 20 5 30 4.65
61 16+100 5 0 20 5 30 4.25
61 16+200 5 0 20 5 30 3.85
61 16+300 5 0 20 5 30 4.15
61 16+400 5 0 20 5 30 3.85
61 16+500 5 0 20 5 30 5.2
61 16+600 5 0 20 5 30 4.5
61 16+700 5 0 20 5 30 5.95
61 16+800 5 0 20 5 30 4.55
61 16+900 5 0 20 5 30 5.1
61 17+000 5 0 20 5 30 6.55
61 17+100 5 0 20 5 30 6.05
61 17+200 5 0 20 5 30 3.75
61 17+300 5 0 20 5 30 2.75
61 17+400 5 0 20 5 30 3.85
61 17+500 5 0 20 5 30 2.2
61 17+600 5 0 20 5 30 2.45
61 17+700 5 0 20 5 30 3.3
61 17+800 5 0 20 5 30 6.05
61 17+900 5 0 20 5 30 6.3
61 18+000 5 0 20 5 30 3.75
61 18+100 5 0 20 5 30 5.95
61 18+200 5 0 20 5 30 7.35
61 18+300 5 0 20 5 30 7.35
 Kondisi Jalan
Kondisi Program
SDI IRI Jalan Penanganan

BAIK SEDANG SEDANG

#VALUE! BAIK #VALUE!
BAIK BAIK BAIK
Sedang BAIK SEDANG
Rusak Berat SEDANG RUSAK BERAT
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Sedang SEDANG SEDANG
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 BAIK Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
Err:509 SEDANG Err:509
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK BAIK BAIK
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
BAIK SEDANG SEDANG
Kriteria Penilaian Jalan
SDI Kondisi Jalan
0 BAIK
50 Sedang
100 Rusak Ringan
150 Rusak Berat

SDI
IRI (m/km)
BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT

0 BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT

4 SEDANG SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT

8 RUSAK RINGAN RUSAK RINGAN RUSAK RINGAN RUSAK BERAT

12 RUSAK BERAT RUSAK BERAT RUSAK BERAT RUSAK BERAT

BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT

BAIK
BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT
SEDANG
BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT
RUSAK RINGAN
BAIK SEDANG RUSAK RINGAN RUSAK BERAT
RUSAK BERAT
RUSAK BERAT

sdi
Sedang

IRI
Rusak Berat
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN AS
Nomor Provinsi : Nomor Ruas : -
Nama Provinsi : Nama Ruas :
Status / Fungsi :
Dari Patok Km : Tgl/Bln/Thn :
Ke Patok Km : Surveyor : 1

PERMUKAAN PERKERASAN RETAK-RETAK KERUSAKAN LAIN

Susunan Jenis Jumlah Lubang

1 Baik / Rapat 1 Tidak ada 1 Tidak ada

2 Kasar 2 Tidak berhubungan 2 ### /100 m

3 Saling berhubungan 3 1-5 /100 m

Kondisi / Keadaan (berlubang luas)
4 >5 /100 m
1 Baik / Tidak ada 4 Saling berhubungan
kelainan (berlubang sempit)
Ukuran Lubang
2 Aspal berlebihan
Lebar Retak 1 Tidak ada
3 Lepas-lepas
1 Tidak ada 2 Kecil - Dangkal
4 Hancur
2 Halus < 1 mm 3 Kecil - Dalam
 % Penurunan 3 Sedang 1 - 5 mm 4 Besar - Dangkal

1 Tidak ada 4 Lebar > 5 mm 5 Besar - Dalam

2 < 10% Luas

% Luas Bekas roda
3 10 - 30% Luas
1 Tidak ada 1 Tidak ada
4 > 30% Luas
2 < 10% Luas 2 < 1 cm dalam

% Tambahan 3 10 - 30% Luas 3 1 - 3 cm dalam

1 Tidak ada 4 > 30% Luas 4 > 3 cm dalam

2 < 10% Luas

KR Kerusakan tepi
3 10 - 30% Luas
1 Tidak ada
4 > 30% Luas
2 Ringan

3 Berat

note :
Ukuran lubang kecil (diameter 0.6m) ; Besar (diameter ≥ 0.6m) ; Dangkal (kedalaman < 6cm) ; Dalam (kedalaman ≥ 6cm)
Status ruas jalan : N = Nasional ; P = Propinsi; M = Kotamadya ; K = Kabupaten
 Lembar : dr :

ALAN ASPAL
-

RUSAKAN LAIN BAHU, SALURAN SAMPING DAN LAIN-LAIN

Lubang KR Kondisi bahu KN

1 Tidak ada 1

/100 m 2 Baik / Rata 2

/100 m 3 Bks roda / erosi ringan 3

/100 m 4 Berat 4

Lubang KR Permukaan Bahu KN

1 Tidak ada 1

2 Di atas permukaan jalan 2

3 Rata dgn permukaan jalan 3

 4 Di bawah permukaan jalan 4

5 > 10cm di bawah per- 5

mukaan jalan

s roda
KR Kondisi Saluran Samping KN

1 Tidak ada 1

2 Bersih 2

3 Tertutup / tersumbat 3

4 Erosi 4

rusakan tepi KN
KR Kerusakan Lereng KN
Tidak ada 1
1 Tidak ada 1
Ringan 2
2 Longsor / Runtuh 2
Berat 3

KR Trotoar KN

1 Tidak ada 1

2 Baik / Aman 2

3 Berbahaya 3