MATA KULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1

Disusun Oleh :

1. Amin Salapudin
2. Anis Wahyu Ekapratiwi
3. Annisa Salsabila Ramadhani
4. Annizahro Nurul Safitri
5. Anti Afriani
6. Aprilia Indriyani

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

D3 KEPERAWATAN

2018
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Kekurangan Volume Cairan Berhubungan Keparahan Kehilangan Darah (NOC Pengurangan
Dengan Kehilangan Cairan Aktif. 0413) perdarahan (NIC 4020)

Definisi : Penurunan cairan -Kehilangan darah yang terlihat

intravaskular,interstisial,dan/atau intraselular. Ini -Hematuria
mengacu pad dehidrasi,kehilangan cairan saja -Darah terlihat keluar dari anus
tanpa perubahan kadar natrium. -Hemoptysis
-Hematemesis
Batasan karakteristik : -Distensi Abdomen
-Haus -Pendarahan Vagina
-Kelemahan -Pendarahan pasca pembedahan
-Kulit Kering -Penurunan tekanan darah sistol
-Membran Mukosa Kering -Penurunan tekanan darah diastolik
-Peningkatan Frekuensi Nadi -Peningkatan denyut nadi apikal
-Peningkatan Hematokrit -Kehilangan panas tubuh
-Peningkatan Konsentrasi Urine -Kulit dan membran mukosa pucat
-Peningkatan Suhu Tubuh -Cemas
-Penurunan Berat Badan Tiba-Tiba -Penurunan kognisi
-Penurunan Haluaran Urine -Penurunan Hemoglobin (Hgb)
-Penurunan Pengisian Vena -Penurunan Hematokrit (Hct)
-Penurunan Tekanan Darah
 -Penurunan Tekanan Nadi Keterangan :
-Penurunan Turgor Kulit 1. Berat
-Penurunan Turgor Lidah 2. Cukup Berat
-Penurunan Volume Nadi 3. Sedang
-Perubahan Status Mental 4. Ringan
5. Tidak Ada
Faktor berhubungan dengan :
Kehilangan Cairan Aktif

2 Resiko ketidakseimbangan elektrolit dengan Keparahan mual dan muntah (noc 2107) Manajemen muntah
faktor risiko muntah. - Frekuensi mual (nic 1570)
- Intensitas mual
Definisi: - Distres mual
Kerentanan mengalami perubahan kadar elektrolit - Frekuensi muntah
serum, yang dapat mengganggu kesehatan. - Intensitas muntah
- Distres muntah
Faktor risiko:
Muntah, kekurangan volume cairan
- Frekensi muntah
- Intensitas muntah
- Distres muntah
- Sekresi air ludah yang banyak
- Perubahan pengecapan
- Intoleransi bau
- Kehilangan berat badan
- Rasa panas dalam perut
- Nyeri lambung
- Muntah proyektil
- Darah dalam dalam muntahan
- Muntah serbuk kopi
- Muntah bau feses
- Ketidakseimbangan elektrolit

Keterangan:
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada
3 Kesiapan meningkatkan keseimbangan Status Nutrisi : Asupan Makanan dan Manajemen
elektrolit Cairan (NOC1008) Elektrolit/Cairan (NIC
- Definisi : Suatu pola keseimbangan diantara - Asupan makanan secara oral 2080)
volume cairan dan komposisi kimiawi - Asupan makan secara tube feeding Manajemen Cairan
cairan tubuh, yang dapat ditingkatkan. - Asupan cairan secara oral (NIC 4120)
- Batasan Karakteristik : Menyatakan - Asupan cairan secara intravena
keinginan untuk meningkatkan - Asupannutrisi parental
keseimbangan cairan Keterangan :
1. Tidak adekuat
2. Sedikit adekuat
3. Cukup adekuat
4.Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat

Eliminasi Urin (NOC 0503)

- Pola eliminasi
- Bau urine
- Jumlah urine
- Warna urine
- Kejernihan urine
- Intake cairan
 - Mengosongkan kantong kemih
sepenuhnya
- Mengenali keinginan untuk berkemih
- Partikel-partikel urine terlihat
- Darah terlihat dalam urine
- Nyeri saat kencing
- Rasa terbakat saat berkemih
- Ragu untuk berkemih
- Frekuensi berkemih
- Keinginan mendesak untuk berkemih
- Retensi urine
- Nokturia
- Inkontinensia urine
- Stres inkontinensia
- Inkontinensia berkemih
- Inkontinensia fungsional
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2.Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4.Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
 Keterangan :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4.Ringan
5. Tidak ada

4 Resiko Ketidakseimbangan Volume Cairan Pemulihan Luka Bakar (NOC 1107) : Perawatan Luka :
dengan resiko luka bakar. -Granulasi Jaringan Luka Bakar (NIC 3661)
-Perfusi area jaringan luka bakar
Definisi : -Presentase luka bakar yang sembuh
Kerentanan terhadap penurunan,peningkatan,atau -Stabilitas Suhu
pergeseran cepat cairan -Stabilitas Elektrolit
intravaskular,interstisial,dan/atau intraselular -Keseimbangan cairan
lain,yang dapat mengganggu kesehatan.ini -Kemampuan Perawatan Diri
mengacu pada kehilangan,penambahan cairan -Pergerakan sendi pada ekstremitas
tubuh,atau keduanya. -Toleransi ambulasi
-Sikap Positif terhadap sentuhan pada bagian
Factor resiko : luka bakar yang sakit
-Penyesuaian psikologis terhadap perubahan
penampilan fisik
 -Penyesuaian psikologis terhadap perubahan
fungsi tubuh

Keterangan :
1. Tidak ada
2. Terbatas
3. Sedang
4. Besar
5. Sangat besar

5 Risiko kekurangan volume cairan dengan risikp Pengetahuan : Diet yang Sehat. (NOC Manajemen nutrisi
1854)
kurang pengetahuan tentang kebutuhan cairan. ( NOC 1100)
1. Tujuan diet yang bia dicapai
2. Kisaran berat badan
Definisi : Kerentana mengalami penurunan volume
personal yang optimal
cairan intravaskular, intertistial, dan atau
3. Hubungan antara diet,
interseular yang dapat mengganggu kesehatan.
olahraga dan berat badan
4. Intake cairan yang sesuai
Faktor Resiko dengan kebutuhan
 resiko kekurangan pengetahuan tentang 5. Intake kalori yang sesuai
kebutuhan cairan. dengan kebutuhan
 Agens farmaseutikal metabolik
 Barier kelebihan cairan 6. Intake nutrisi yang sesuai
 Berat badan ekstra dengan kebutuhan individu
 Faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan 7. Pedoman gizi yang
direkomendasikan
 Gangguan mekanisme regulasi 8. Makanan sesuai dengan
 Kehilangan cairan melalui rute normal pedoman gizi
 Kehilangan volume cairan aktif 9. Jumlah vitamin harian yang
 Penyimpangan yang mempengaruhi absropsi direkomendasikan
cairan 10 Jumlah mineral harian yang
 Penyimpangan yang mempengaruhi asupan . direkomendasikan
cairan 11 Rekomendasi diet sehat
 Penyimpangan yang mempengaruhi usia . untuk lemak, protein dan
ekstrem. karbohidrat
12 Rekomendasi diet untuk
. natrium
13 Pedoman untuk porsi
. makanan
14 Interpretasi informasi gizi
. pada label makanan
15 Nilai gizi gandum di
. bandingkan dengan produk
olahan gandum
16 Porsi protein harian yang
. direkomendasikan
17 Porsi buah-buahan harian
. yang direkomendasikan
18 Porsi sayuran harian yang
. direkomendasikan
19 Porsi susu harian
. direkomendasikan
20 Pentingnya sarapan
.
21 Pentingnya
. mendistribusikan intake
makanan sepanjang hari
22 Strategi meningkatkan
. kepatuhan diet
 23 Strategi untu menghindari
. lemak jenuh
24 Strategi untuk menghindari
. makanan dengan nilai kalori
tinggi dan gizi sedikit
25 Rekomendasi keamanan
. untuk menyiapkan makanan
26 Rekomendasikan keamanan
. untuk menyiapkan makanan
27 Pedoman suplemen gizi
.
Interaksi potensial obat dan
maknan
29 Interaksi potensial obat
. herbal dan makanan.

Keterangan :
1 : tidak ada pengetahuan
2 : pengetahuan terbatas
3 : pengetahuan sedang
4 : pengetahuan banyak
5 : pengetahuan sangat banyak
6 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Status nutrisi : asupan makanan dan - Pemberian
kelebihan asupan nutrium. cairan (NOC 1008) makanan (NIC
- Asupan makanan secarara oral 1050)
Definisi : peningkatan retensi cairan isotonic. - Asupan makanan secara tube feeding - Manajemen
- Asupan cairan secara oral nutrisi (NIC
Batasan karakteristik : - Asupan cairan intravena 1100)
- Adanya unyi jantung S3 - Asupan nutrisi parenteral
- Anasarka Keterangan :
- Ansietas 1 : tidak adekuat
- Asupan melebihi haluaran 2 : sedikit adekuat
- Azotemia 3 : cukup adekuat
- Bunyi napas tambahan 4: sebagian besar adekuat
- Dispnea 5 : sepenuhnya adekuat
- Dispnea noktural paroksismal
- Distensi vena jugularis Status nutrisi : Asupan nutrisi (NOC 1009)
- Edema - Asupan kalori
- Efusi pleura - Asupan proteinasupan lemak
- Gangguan pola napas - Asupan karbohidrat
- Gangguan tekanan darah - Asupan serat
- Gelisah - Asupan vitamin
- Hepatomegali - Asupan mineral
- Ketidakseimbangan elektrolit - Asupan zat besi
- Kongesti [luminal - Asupan kalsium
- Oliguria - Asupan natrium
- Ortopnea Keterangan
- Penambahan berat badan dalam waktu 1 : tidak adekuat
sangat singkat 2 : sedikit adekuat
- Peningkatan tekanan vena sentral 3 : cukup adekuat
- Penurunan hematokrit 4: sebagian besar adekuat
 - Penurunan hemoglobin 5 : sepenuhnya adekuat
- Perubahan berat jenis urine
- Perubahan status mental
- Perubahan tekanan arteri pulmonal
- Refleks hepatojugular positif

Factor yang berhubungan :

- Kelebihan asupan nutrium.
7 Intoleransi aktivitas (NANDA 00092) Status pernafasan : pertukara gas ( NOC Terapi oksigen (NOC
berhubungan dengan ketidakseimbangan 0402) 3320)
antara suplai dan kebutuhan oksigen. - Tekanan parsial oksigen didarah
- Definisi : ketodakcukpan energy psikologis arteri(PaO2)
atau fisisologis untuk mempertahankan atau - Tekanan parsial karbondiksida
menyelesaikan aktivitaxs kehidupan sehari- didarah arteri(PaC02)
hari yang harus atau yang ingin dilakukan. - PH arteri
- Batasan karakteristik : dispnea setelah - Saturasi oksigen
beraktivitas, keletihan, ketidaknyamanan - Tidal karbondioksida akhir
setelah beraktivitas, perubahan - Hasil rontgen dada
elektrokarduogram (EKG), respons - Keseimbangan ventilasi dan perfusi
frekuensi jantung abnormal terhadap Keterangan sekala outcome :
aktivitas, respons tekanan darah abnormal  1 : berat
terhadap aktivitas.  2 : cukup berat
- Factor yang berhubungan :  3 : sedang
ketidakseimbangan antara suplai dan  4 : ringan
kebutuhan oksigen.  5 : tidak ada
- Dispnea saat istirahat
- Dispnea dengan aktivitas ringan
- Perasaan kurang istirahat
- Sianosis
- Mengantuk
- Gangguan kesadaran
Keterangan sekala outcome :
 1 : deviasi berat dari
kisaran normal
 2 : deviasi cukup berat dari
kisaran normal
 3 : deviasi sedang dari
kisaran normal
 4 : deviasi ringan dari
kisaran normal
 5 : deviasi tidak ada dari
kisaran normal
8 Gangguan pertukaran gas berhubungan Respon ventilasi mekanik (noc: 0411) Manajemen ventilasi
denganketidakseimbangan ventilasi perfusi. - Tingkat pernapasan mekanik: infasif (nic
- Iramapernapasan 3300)
- Definisi : Kelebihanatau deficit - Kedalamaninspirasi
oksigenasiataueliminasikarbondioksida - Kapasitas inspirator
pada membrane alveolar-kapiler. - Volume tidal
- Batasan karakteristik : Diaphoresis, - Kapasitas vital
penurunan karbondioksida, Dyspnea, pH - FiO (faksiinspirasioksigen)
arteri abnormal, Gangguanpenglihatan, memenuhikebutuhanoksigen
polapernapasan abnormal, Gas darah arteri - PaO
abnormal, sakit kepala saat bangun,Gelisah, (tekananparsialoksigendalamdarahart
sianosis, Hiperkapnia, somnolen, Iritabilitas, eri)
takikardi, Konfusi, warnakulit nabnormal, - PaCO2
Napascupinghidung (tekananparsialkarbondioksidadalamd
- Factor yang berhubungan : araharteri)
ketidakseimbangan ventilasi perfusi. - Arteri Ph
- Saturasioksigen
- Perfusijaringanperifer
- End tidal karbondioksida
- Tesperfusiparu- paru
- Hasil sinar x-ray pada dada
- Keseimbanganventilasiperfusi
Keterangan:
1: deviasiberatdarikisaran normal
2: deviasi yang cukupbesardarikisaran normal
3: deviasisedangdarikisaran normal
4: deviasiringandarikisaran normal
5: tidakadadeviasidarikisaran normal

- Gerakandinding dada simetris

- Pembesarandinding dada simetris
- Kesulitanbernafasdengan ventilator
- Suaranapasadventif
- Atelectasis
- Kegelisahan
- Kurangistirahat
- Ganggua nintegritas kulit di daerah
traekostomi
- Hipoksia
- Infeksiparu
- Sekresipernapasan
- Kesulitanmengutarakankebutuhan

Keterangan:
1: berat
 2: cukupberat
3: sedang
4: ringan
5: tidakada

9 Peningkatan curah jantung berhubungan Status jantung paru (noc: 0414) Pencegahan perdarahan
dengan perubahan irama jantung. - Tekanandarahsistol (nic 4010)
- Definisi : Ketidakadekuatan darah yang - Tekanandarah diastole
dipompa oleh jantung untuk memenuh - Denyutnadiperifer
ikebutuhan metabolic tubuh. - Denyutjantung apical
- Batasan karakteristik : - Iramajantung
1. Perubahanfrekuensi/ iramajantung: - Tingkat pernapasan
 Brakikardia - Iramapernapasan
 Palpitasijantung - Kedalamaninspirasi
 Perubahanelektrokardiogram - Ekspulsiudara
(EKG) - Urin output

 Takikardia - Indeksjantung

2. Perubahan preload: - Saturasioksigen

 Distensi vena jugular - Pergerakanseputumdarisalurannapas

 Edema Keterangan:
 Keletihan 1: deviasiberatdarikisaran normal
 Murmur jantung
  Peningkatan BB 2: deviasi yang cukup besar dari kisaran
 Peningkatan VCP normal
 Peningkatan PAWP 3: deviasisedangdarikisaran normal

 Penurunanpulmonaly artery 4: deviasiringandarikisaran normal

wedgs pressure PAWP 5: tidakadadviasidarikisaran normal

 Penurunantekanna vena sentral - Intoleransiaktivitas

3. Perubahan afterload: - Gangguankognisi

 Dyspnea - Pucat
- Sianosis
 Kulitlembab
- Wajahkemerahan
 Oliguria
- Disentri vena leher
 Pengisiankapilermemanjang
- Retraksi dada
 Peningkatan PVR
- Pernafasanlewatmulut
 Peningkatan SVR
- Edema periver
 Penurunannadiperiver
- Edema paru
 Penurunanresistansi vascular paru
- Dyspnea pada saatistirahat
 Penurunanresistansi vascular
- Dyspnea denganaktivitasringan
sistemik
- Kelelahan
 Perubahantekanandarah
- Tidakbisaberistirahat
 Perubahanwarnakulit
- Somnolen
4. Perubahankontraktilitas:
- Peningkatanberat badan
 Batuk - Kehilanganberat badan
  Bunyinapastambahan - Diaphoresis
 Bunyi S3
Keterangan:
 Bunyi S4 1: berat
 Dyspnea paroksimalnoktural 2: cukupberat
 Ortopnea 3: sedang
 Penurunanfraksiejeksi 4: ringan
 Penurunanindeksjantung 5: tidakada
 Penurunan left ventricular stroke
work index (LVSWI)
 Penurunan stroke volume index
(SVI).
- Factor yang berhubungan : perubahan irama
jantung.

10 Ketidakefektifan pola napas berhubungan Tingkat kecemasan (NOC 1211) : Pengurngan kecemasan
dengn ansietas. (NANDA 00032) - Tidak dapat beristirahat (NIC 5820)
- Definisi : inspirasi dan/atau ekspirasi yang - Berjalan mondar mandir
tdak member ventilasi adekuat. - Meremas remas tangan
- Batasan karakteristik : bradipnea, dispnea, - Distress
fase ekspirasi ememanjang, penggunan otot - Perasaan gelisah
bantu pernafasan, penggunaan posisi tiga - Otot tegang
titik , penongkatan diaeter anterior- - Wajah tegang
 posterior, penurunan kapasitas vital,
penirinan tekanan ekspiras, penurunan
tekanan onspirasi, penurunan ventilai
semenit, pernapasan bibir, pernapasan
cuping hidung, perubahan ekskursi dada,
pola nafas abnormal, takipnea.
- Factor yang berhubungan : ansietas.
- Iritabilitas
- Tidak bisa mengambil keputusan
- Mengeluarkn rasa marah secara
berlebihan
- Masalah perilaku
- Kesulitan berkonsentrasi
- Kesulitan belajar atau memahami
sesuatu
- Kesulitan dalam penyelesaian
masalah
- Serangan panic
- Rasa takut disampaikan secara lisan
rasa cems yang disampaikan secara
lisan
- Rasa cemas yang disampaikan secara
lisan
- Perhatian yang berlebihan terhadap
kejadian-kejadian dalam kehidupan
- Peningkatan tekanan darah
- Peningkatan frekuensi nadi
- Peningkatan frekuensi pernafasan
- Dilatasi pupil
 - Bekeringat dingin
- Pusing
- Fatigue
- Penurunan produktivitas
- Penuruna prestasi sekolah
- Menarik diri
- Gangguan tidur
- Perubahan pada pola buang air besar
- Perubahan pada pola makan
Keterangan sekala outcome :
- 1 : berat
- 2 : cukup berat
- 3 : sedang
- 4 : ringan
- 5 : tidak ada
 NAMA PENILIAN DARI TIAP MAHASISWA JUMLAH
NAMAHSISWA MHS MHS MHS MHS MHS RATA-RATA
1 2 3 4 5
Amin Salapudin 85 85 85 80 75 82
Anis Wahyu E 90 92 90 90 90 90,4
Annisa S R 85 90 85 90 85 88
Annizahro N S 90 90 87 90 85 88,4
Anti Afriani 90 90 85 90 85 88
Aprilia Indriani 85 89 85 89 80 85,6