2.
5 INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Pertama Tujuan (Kriteria hasil )
1.Perfusi Serebral Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan Pendarahan keperawatan selama 1x2 Jam
di Otak diharapkan, dengan kriteria hasil : Observasi :
1. Kesadaran Meningkat
2. otot ekstermitas atas 4/5 dan
bawah 4/5,
3. Akral hangat
4. Tugor kulit normal
5. Tekanan darah normal
6. Tekanan arteri rata-rata
7. Denyut nandi Perifer teratur
(SDKI D.0017)
(SLKI L.02011)
Intervensi
(Perfusi Selebral tidak efektif : Pemantauan tekanan intracranial
I.06198 )
1. Indentifikasi penyebab peningkatan TIK ( Lesi menepati ruang,
ganguan metabolism, edema serebral, peningkatan tekanan vena,
obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi intracranial
idiopatik)
2. Monitoring tekanan darah
3. Monitoring penurunan frekuensi jantung
4. Monitoring ireguleritas irama nafas
5. Monitoring tingkat penurunan tingkat kesadaran
6. Monitoring perlambatan atau tidak simetrisan respon pupil
7. Monitoring kadar CO2
8. Monitoring tekanan perfusi serebral
9. Monitoring Jumlah, kecepatan, dan karakteristik, drainase cairan
serebrospinal
Terapeutik :
1. Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
2. Kalibrasi transduser
3. Pertahankan setrilitas sistem pemantauan
4. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
5. Bilas sistem pemantauan, bila perlu
6. Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
7. Dokumentasi hasil Pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan Tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

(Perfusi Selebral tidak efektif : Manajemen peningkatan tekanan

intracranial I.06194)
Obsevasi :
1. Identifikasi Penyebab peningkatan TIK
2. Monitor Tanda dan Gejala peningkatan TIK
3. Monitor MAP ( Mean arterial Pressure)
4. Monitor Status Pernafasan
5. Monitor Intake dan output cairan
6. Monitor Cairan Serebro-Spinalis (Warna, Konsistensi)
Trapeutik :
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
tenang
2. Berikan Posisi semi fowler
3. Hindari maneuver valsava
4. Cegah terjadinya kejang
5. Hindari Pengunaan PEEP
6. Hindari pemberian IV Hipotonik
7. Atur Ventilator agar PaCO2 Optimal
8. Pertahankan suhu tubuh Optimal
Kolaborasi
1. Kolaborasi Pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
2. Kolaborasi Pemberian diuretik osmosis, jika perlu
3. Kolaborasi Pemberian pelunak tinja, jika perlu
Diagnosa Keperawatan Kedua Tujuan (Kriteria hasil ) Intervensi
2. Resiko Aspirasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan (Resiko Aspirasi : Manajemen Jalan Napas SIKI I.010011)
dengan Penurunan tingkat keperawatan selama 1x2 Jam Observasi :
kesadaran
diharapkan, dengan kriteria hasil : 1. Monitor Pola Napas
1. Tingkat Kesadaran 2. Monitor Bunyi Napas
meningnkat 3. Monitor Sputum (Jumlah, Warna, aroma)
2. Adanya kemampuan menelan Terapeutik :
3. Kebersihan mulut baik 1. Pertahankan kepatenanjalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
4. 2. Posisikan semi-fowler atau fowler
5. Akumulasi Sekret menurun 3. Berikan minum hangat
6. Tidak ada suara wheezing 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
7. Batuk berkurang 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
(SDKI D.O006) 8. Frekuensi nafas teratur 6. Berikan Oksigen
Edukasi :
( SLKI L.01006) 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, Jika perlu
2. Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi Pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
(Resiko Aspirasi : Pencegahan Aspirasi SIKI I.01018)
Observasi :
1. Monitor Tingkat Kesadaran, batuk, muntah, dan kemampuan
menelan
2. Monitor status pernapasan
3. Monitor Bunyi napas, terutama setelah makan/minum
4. Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
5. Periksa Kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan
oral
Terapeutik :
1. Posisikan Semi fowler (30-45 derajat)
2. Pertahankan Posisi semi fowler
3. Pertahankan kepatenan jalan napas
4. Lakukan Penghisapan Jalan napas, jika produksi sekret meningkat
5. Sediakan Suction di ruangan
6. Hindari memberi makanan melalui selang gastrointestinal, jika
residu banyak
7. Berikan obat oral dalam bentuk cair
Terapeutik
1. Anjurkan makan secara perlahan
2. Ajarkan strategi mencegah aspirasi
Diagnosa Keperawatan Ketiga Tujuan (Kriteria hasil ) Intervensi
3. Defisit Keperawatan Diri Setelah dilakukan tindakan (Defisit Keperawatan diri : Dukungan Perawatan Diri SIKI
berhubungan dengan Kelemahan keperawatan selama 1x2 Jam I.11348)
diharapkan, dengan kriteria hasil : Obsevasi
1. Kemapaun Ingin mandi 1. Monitor Tingkat Kemandirian
Menigkat Terapeutik
2. Kemampuan Makan 1. Sediakan ruangan yang terapeutik (Suasanan hangat, rileks,
meningkat privasi)
3. Mempertahankan kebersihan 2. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
diri 3. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
4. Mempertahankan kebersihan Edukasi
(SDKI D.O109) mulut 1. Anjurkan perawatan diri pada kelurga
( SLKI L.11103)