Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :
Nama Sekolah/Madrasah :
Jenis Sekolah :
(Isikan Sekolah Menengah Pertama atau Madrasah Tsanawiyah)
Status Sekolah/Madrasah :
(Isikan Negeri atau Swasta)
NPSN :
Alamat :
Nomor HP/Telepon :
Responden
Nama Responden :
Jabatan Responden :
Tanggal Pendataan :
Petugas Pendataan
Nama Pewawancara
Tanggal Wawancara :
Nama Pemeriksa :
Tanggal Periksa :
35
#N/A
u Madrasah Tsanawiyah)
1. Berapa jumlah ruang kelas dan perlengkapannya di SMP/MTs, serta bagaimana kondisi dan jumlah
rombel penggunanya?
(lihat Lampiran-1)
3. a. Apakah SMP/MTs memiliki ruang khusus untuk guru, kepala sekolah, dan tenaga
kependidikan lainnya?
1 = Punya; 0 = Tidak
b. Berapa jumlah meja dan kursi di ruang guru, kepala sekolah, dan tenaga kependidikan
lainnya tersebut?
Meja Kursi
Jumlah Unit
Kapasitas
c. Apakah SMP/MTs memiliki ruang khusus untuk Kepala SMP/MTs yang terpisah dari ruang
guru ?
d. Apakah di dalam ruang khusus Kepala SMP/MTs tersedia meja dan kursi untuk Kepala
SMP/MTs ?
e. Apakah di dalam ruang khusus Kepala SMP/MTs tersedia meja dan kursi untuk tamu ?
4. Berapa frekuensi dan lama kunjungan Pengawas ke SMP/MTs untuk melakukan supervisi dan pembin
J F M A M J J A S O N D
Frekuensi kunjungan
Lama jam per kunjungan
6. Berapa rata-rata jumlah jam proses pembelajaran tatap muka setiap kelas per minggu di SMP/MTs?
(1 jam = 60 menit)
a Kelas 7
b Kelas 8
c Kelas 9
8. Berapa jumlah buku teks yang ditetapkan kelayakannya oleh Pemerintah untuk mata pelajaran Bahasa
Indonesia, Matematika, IPA, IPS, dan PKn yang dimiliki SMP/MTs?
12. Berapakah jumlah unit dan kapasitas meja dan kursi di Laboratorium IPA?
Meja Kursi
Jumlah unit
Kapasitas
14. Apakah Kepala SMP/MTs melaporkan hasil Ulangan Akhir Semester (UAS) kepada:
a. Orang tua peserta didik?
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Dinas Pendidikan/Kantor Kemenag (hanya rekapitulasinya)?
1 = Ya; 0 = Tidak
15. Apakah Kepala SMP/MTs melaporkan hasil Ulangan Kenaikan Kelas (UKK) kepada:
16. Apakah Kepala SMP/MTs melaporkan hasil Ujian Akhir (Ujian Sekolah/Ujian Nasional) kepada:
17. Apakah SMP/MTs memiliki dokumen Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS) untuk tahun
lalu? (minimal berisi rencana anggaran dan pemeliharaan fasilitas sekolah)
1 = Punya; 0 = Tidak
20. Jika sudah, apakah Komite Sekolah berperan aktif dalam menyampaikan:
a. Kebijakan SMP/MTs?
1 = Ya; 0 = Tidak
b. Program kerja SMP/MTs?
1 = Ya; 0 = Tidak
c. Anggaran SMP/MTs?
1 = Ya; 0 = Tidak
Data tersebut telah diisi secara benar dan akurat
, ###
Kepala Sekolah Pemeriksa
0 0
Pangkat/Gol Pangkat/Gol
NIP NIP
Lampiran-1:
No Kab Kec Nama Lembaga NPSN Jenis Status Nama Guru 1 L/P
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
NIP
Status Kepegawaian
Guru Tetap
0
0
0
0
0
Pendidikan Terakhir
Penugasan
Mata Pelajaran Yang Diampu
Status Sertifikasi
Kode Sertifikasi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Guru Belum
Kualifikasi
1
1
1
1
1
Mata Pelajaran Sertifikasi
Memiliki Silabus?
Memiliki RPP?
Menerapkan RPP?
Mengembangkan
dan Menerapkan
Program Penilaian?
Melaporkan Hasil
Evaluasi?
Mendapat Supervisi
Kelas dan Umpan
Balik 2
Kali/Semester?
3. Sekolah Menyediakan satu set peraga IPA
Jumlah Kondisi
Jumlah Kondisi
Kesenjangan
Standar
Satuan
Rusak
Baik
No Jenis Peraga IPA SPM
1 Mistar buah/lab 6 -6 0
2 Jangka sorong buah/lab 6 -6 0
3 Timbangan buah/lab 3 -3 0
4 Stopwatch buah/lab 6 -6 0
5 Rol meter buah/lab 1 -1 0
6 Termometer 1000C buah/lab 6 -6 0
7 Gelas ukur buah/lab 6 -6 0
8 Massa logam buah/lab 3 -3 0
9 Multimeter AC/DC, 10 kilo ohm/volt buah/lab 6 -6 0
10 Batang magnet buah/lab 6 -6 0
11 Globe buah/lab 1 -1 0
12 Model tata surya buah/lab 1 -1 0
13 Garpu tala buah/lab 6 -6 0
14 Bidang miring buah/lab 1 -1 0
15 Dinamometer buah/lab 6 -6 0
16 Katrol tetap buah/lab 2 -2 0
17 Katrol bergerak buah/lab 2 -2 0
18 Balok kayu macam/lab 3 -3 0
19 Percobaan muai panjang set/lab 1 -1 0
20 Percobaan optik set/lab 1 -1 0
21 Percobaan rangkaian listrik set/lab 1 -1 0
22 Gelas kimia buah/lab 30 -30 0
23 Model molekul sederhana set/lab 6 -6 0
24 Pembakar spiritus buah/lab 6 -6 0
25 Cawan penguapan buah/lab 6 -6 0
26 Kaki tiga buah/lab 6 -6 0
27 Plat tetes buah/lab 6 -6 0
28 Pipet tetes + karet buah/lab 100 -100 0
29 Mikroskop monokuler buah/lab 6 -6 0
30 Kaca pembesar buah/lab 6 -6 0
31 Poster genetika buah/lab 1 -1 0
32 Model kerangka manusia buah/lab 1 -1 0
33 Model tubuh manusia buah/lab 1 -1 0
34 Gambar/model pencernaan manusia buah/lab 1 -1 0
35 Gambar/model sistem peredaran darah manusia buah/lab 1 -1 0
36 Gambar/model sistem pernafasan manusia buah/lab 1 -1 0
37 Gambar/model jantung manusia buah/lab 1 -1 0
38 Gambar/model mata manusia buah/lab 1 -1 0
39 Gambar/model telinga manusia buah/lab 1 -1 0
40 Gambar/model tenggorokan manusia buah/lab 1 -1 0
41 Petunjuk percobaan buah/percobaan 6 -6 0
0
REKAPITULASI DATA INSTRUMEN STANDAR PELAYANAN MINIMAL
Identitas Sekolah
0 0 0 0 0 0
h Jarak
Kelas 7
Kelas 8
Siswa Siswa
Nama Kepala Sekolah Jenis Status
Kelas 7 Kelas 8
0 0 0 0 1 0 0
0
Kelas 9
Siswa
Kelas 9
0
L
Laki-laki
0
P
Perempuan
Siswa
0
Jumlah Siswa
0
Jumlah Kelas
0
Jumlah Kelas dengan Kondisi Baik
0
Jumlah Kelas dengan Kondisi Rusak Ringan
Ruang Kelas
0
Jumlah Kelas dengan Kondisi Rusak Sedang
0
Jumlah Kelas dengan Kondisi Rusak Berat
(siswa) (ruang) (ruang) (ruang) (ruang) (ruang)
Jumlah Rombel
(rombel)
36 siswa
(rombel)
Meja Kelas 7
0
8
Meja Kelas 8
0
9
Meja Kelas 9
Meja Kelas Meja Kelas Meja Kelas
Meja Siswa
0
Kursi Kelas 7
Kursi
Kelas 7
Romb
0
Kursi Kelas 8
Kursi
Kelas 8
0
Kursi Kelas 9
Kursi
Kelas 9
Rombel
0
Kursi Siswa
0
Meja Guru
0
Kursi Guru
0
Papan Tulis
1
Kecukupan Sarpras Rombel Kelas 7
1
Capaian
0
Capaian
Apakah meja dan kursi di laboratorium cukup
0
untuk 36 Siswa?
0
Capaian (IP 3.1)
0
6
Mistar
0
6
Jangka sorong
0
3
Timbangan
0
6
Stopwatch
0
1
Rol meter
0
6
Termometer 1000C
0
6
Gelas ukur
0
3
Massa logam
0
6
Batang magnet
0
1
Globe
0
1
Garpu tala
0
1
Bidang miring
0
6
Dinamometer
0
2
Katrol tetap
0
2
Katrol bergerak
0
3
Balok kayu
LABORATORIUM
0
1
Percobaan muai panjang
LABORATORIUM
0
1
Percobaan optik
0
1
Percobaan rangkaian listrik
0
30
Gelas kimia
0
6
Model molekul sederhana
0
6
Pembakar spiritus
0
6
Cawan penguapan
0
6
Kaki tiga
0
6
0 Plat tetes
0
6
Mikroskop monokuler
0
6
Kaca pembesar
0
1
Poster genetika
0
1
manusia
0
1
0
6
Petunjuk percobaan
0
Set Peraga IPA
0
Capaian (IP 3.2)
0
Ruang Guru
(Ya = 0;
tidak = 1)
0
Jumlah Meja Guru
0
Jumlah Kursi Guru
( Meja) (kursi)
Meja Guru
Ruang Guru
Kursi Guru
Capaian
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Bahasa Indonesia
0
Matematika
0
IPA
0
IPS
0
Bahasa Inggris
0
PKn
0
Agama
0
Seni Budaya
0
Penjasorkes
0
Keterampilan/TIK
0
Al Qur'an-Hadist (MTs)
Jumlah Guru Mapel
0
Fiqih (MTs)
0
Aqidah Ahlaq (MTs)
0
Bahasa Arab (MTs)
0
Sejarah Kebudayaan Islam (MTs)
0
Mapel Mulok
0
Lainnya
0
Total
0
Bahasa Indonesia
0
Matematika
0
IPA
0
IPS
0
Bahasa Inggris
0
PKn
0
Agama
0
Seni Budaya
0
Penjasorkes
0
Keterampilan/TIK
0
Al Qur'an-Hadist (MTs)
Jumlah Guru Mapel Kualifikas S1/D4
Fiqih (MTs)
0
0
Bahasa Arab (MTs)
0
Sejarah Kebudayaan Islam (MTs)
0
Mapel Mulok
0
Lainnya
0
Total
0
Bahasa Indonesia
0
Matematika
0
IPA
0
IPS
0
Bahasa Inggris
0
PKn
0
Agama
0
Seni Budaya
0
Penjasorkes
0
Keterampilan/TIK
pendidik
Al Qur'an-Hadist (MTs)
0
Fiqih (MTs)
0
Mapel Mulok
0
Lainnya
Jumlah Guru Mapel Kualifikas S1/D4 yang belum memiliki sertifikat tenaga
Total
0
Bahasa Indonesia
0
Matematika
0
IPA
0
IPS
0
Bahasa Inggris
0
PKn
0
Agama
0
Seni Budaya
0
Penjasorkes
0
Keterampilan/TIK
Jumlah Guru Mapel yang belum memenuhi Kualif
0
Al Qur'an-Hadist (MTs)
0
Fiqih (MTs)
0
Aqidah Ahlaq (MTs)
0
Bahasa Arab (MTs)
0
Sejarah Kebudayaan Islam (MTs)
0
Mapel Mulok
0
ng belum memenuhi Kualifikasi Akademik
Lainnya
0
Total
0
Bahasa Indonesia
0
Matematika
0
IPA
0
IPS
0
Bahasa Inggris
0
PKn
0
Agama
0
Seni Budaya
0
Penjasorkes
0
Keterampilan/TIK
0
Al Qur'an-Hadist (MTs)
0
Fiqih (MTs)
0
Mapel Mulok
Jumlah Guru Mapel yang Telah memiliki Sertifikat Pendidik
Lainnya
0
Total
0
Bahasa Indonesia
0
Matematika
0
IPA
0
IPS
0
Bahasa Inggris
0
PKn
0
Agama
0
Seni Budaya
0
Penjasorkes
Memiliki Guru Mapel UN Mini
0
Keterampilan/TIK
0
Al Qur'an-Hadist (MTs)
0
Fiqih (MTs)
0
Aqidah Ahlaq (MTs)
0
Bahasa Arab (MTs)
0
Sejarah Kebudayaan Islam (MTs)
emiliki Guru Mapel UN Minimal 1 Guru
0
Mapel Mulok
0
Lainnya
0
Total
0
Capaian (IP 6)
0
70 % Kualifikasi Guru S1/DIV
1
0 Capaian (IP 8.1)
Capaian (IP 9)
0
Berkualifikasi akademik S1/D-IV atau lebih?
0
Memiliki sertifikasi pendidik?
(Ya = 0; (Ya = 0;
tidak = 1) tidak = 1)
Kepala Sekolah
0
Capaian (IP 11)
0
Jumlah Kunjungan Semester Lalu
(kali)
Lama Kunjungan rata-rata Tahun Lalu
(jam)
#DIV/0!
Kunjungan Pengawas
Pengawas
(set)
0
Bahasa Indonesia
0
Matematika
Buku Teks Tersertifikasi
0
IPA
0
IPS
0
Bahasa Inggris
0
PKn
0
Agama
0
0 Seni Budaya
Penjasorkes
0
Keterampilan/TIK
0
Mapel Mulok
0
Al Qur'an-Hadist (MTs)
0
Fiqih (MTs)
0
Buku Referensi
Judul
Capaian
0
Buku Penunjang
Buku Pengayaan
Judul
0
Capaian
0
Jumlah Guru PNS/ Guru yayasan
(Orang)
Jumlah guru yang berkerja 37.5 jam setiap
0
minggu
(Orang)
Jumlah Jam Guru Tetap
#DIV/0!
0
Jumlah Minggu belajar Tahun lalu
(Minggu)
0
Capaian (IP 20.2)
0 Kelas 7
Jam
Kelas 8
Jam
Jumlah Jam Belajar Setahun
Kelas 9
Jam
0
dengan Silabus
(Orang)
0
Jumlah Guru yang menerapkan RPP
(Orang)
Capaian (IP 22.3)
#DIV/0!
Jumlah Guru yang mengembangkan
0
program penilaian
(Orang)
Capaian (IP 23.3)
#DIV/0!
Jumlah guru yang menerima umpan balik 2
0
kali atau lebih semester lalu
(Orang)
Peserta didik
Dinas/Kemenag
Peserta didik
Dinas/Kemenag
0
Dinas/Kemenag
(Ya = 1;
tidak = 0)
0
Capaian (IP 26.1)
0
Capaian (IP 26.3)
0
Sekolah memiliki rencana tahunan
(Ya = 1;
tidak = 0)
0
Capaian (IP 27.1)
0
Sekolah memiliki laporan tahunan
(Ya = 1;
tidak = 0)
Kebijakan SD/MI?
Komite Sekolah
Anggaran SD/MI?
0
#DIV/0!
Capaian (IP 18.2)
-
Capaian (IP 19.1)
#DIV/0!
Capaian (IP 22.1)
#DIV/0!
Indeks Pencapaian
#DIV/0!
Capaian (IP 25.1)
#DIV/0!
NPSN Nama Sekolah IP 1.1 IP 1.2 IP 2.1 IP 2.2 IP 2.3
- - 1 1
IP 2.4 IP 3.1 IP 3.2 IP 4.1 IP 4.2 IP 4.3 IP 5.1 IP 5.2 IP 6 IP 7.1
1 - - #DIV/0! - -
IP 7.2 IP 8.1 IP 8.2 IP 9 IP 10 IP 11 IP 12 IP 13 IP 14 IP 15.1
1 1 - - #DIV/0!
IP 15.2 IP 16.2 IP 17 IP 18.1 IP 18.2 IP 19.1 IP 19.2 IP 19.3 IP 20.1 IP 20.2
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! -
IP 20.3 IP 21.1 IP 21.2 IP 22.1 IP 22.2 IP 22.3 IP 23.1 IP 23.2 IP 23.3 IP 24.2
- - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! -
IP 25.1 IP 25.2 IP 25.3 IP 26.1 IP 26.2 IP 26.3 IP 27.1 IP 27.2 IP 27.3
#DIV/0! #DIV/0! - - - - -
IP 1 IP 2 IP 3 IP 4 IP 5 IP 6 IP 7 IP 8 IP 9 IP 10
1 1 0 #DIV/0! - 1 -
IP 11 IP 12 IP 13 IP 14 IP 15 IP 16 IP 17 IP 18 IP 19 IP 20
- #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! -
IP 21 IP 22 IP 23 IP 24 IP 25 IP 26 IP 27
- #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 0
HASIL CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL
JEJANG SEKOLAH DASAR/MADRASAH IBTIDAIYAH
KABUPATEN GRESIK TAHUN 2014
0 0
Jumlah peserta didik dalam setiap rombongan belajar untuk SD/MI tidak
melebihi 32 orang, dan untuk SMP/MTs tidak melebihi 36 orang. Untuk
setiap rombongan belajar tersedia 1 (satu) ruang kelas yang dilengkapi Telah Memenuhi SPM
dengan meja dan kursi yang cukup untuk peserta didik dan guru, serta
papan tulis;
Di setiap SMP dan MTs tersedia ruang laboratorium IPA yang dilengkapi
dengan meja dan kursi yang cukup untuk 36 peserta didik dan minimal
Belum SPM
satu set peralatan praktek IPA untuk demonstrasi dan eksperimen
peserta didik;
Di setiap SD/MI dan SMP/MTs tersedia satu ruang guru yang dilengkapi
dengan meja dan kursi untuk setiap orang guru, kepala sekolah dan staf
#DIV/0!
kependidikan lainnya; dan di setiap SMP/MTs tersedia ruang kepala
sekolah yang terpisah dari ruang guru;
IP-21 Kurikulum
IP-22 Kurikulum
Setiap guru menerapkan rencana pelaksanaan pembelajaran (RPP)
yang disusun berdasarkan silabus untuk setiap mata pelajaran yang #DIV/0!
diampunya;
IP-23 Penilaian Pendidikan