STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
CEKLIST IDENTIFIKASI HAZARD PENGALAMAN BELAJAR KLINIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

I. DATA UMUM
Nama Ruangan :
Denah Tempat Kerja :

Data Pegawai

a. Jumlah

b. Jenis Kelamin : ……… Orang Wanita

: ……… Orang Laki-Laki

 c. Hari Kerja

d. Jam Kerja / Shift kerja

e. Lain-Lain

II. PROSES KERJA PROSEDUR KERJA

a. Fungsi Ruang di Tempat Kerja

b. Macam Kerja/Cara Kerja

III. FASILITAS KESEHATAN

1. Tempat Sampah (Pemisah limbah padat, cair, dan infeksius di RS)

2. Kamar Mandi

3. Tempat Istirahat

4. Tempat Cuci Tangan

IV. FASILITAS /ALAT K3

Fasilitas/Alat K3 : Ada / Tidak, Bila ada Sebutkan Jenis, jumlah dan
perhatikan 4 P (Penyediaan, pendistribusian, penggunaan dan pemeliharaan)
V. IDENTIFIKASI PENILAIAN TINGKAT RESIKO DAN PERENCANAAN
PENGENDALIAN K3 RUMAH SAKIT
Unit Bagian : ……………….

No. Indentifikasi Resiko yang Tingkat Upaya Rekomendasi

Hazard ditimbulkan Resiko Pengendalian Tujuan Tujuan
yang telah jangka jangka
dilakukan pendek panjang
1 Fisik

2 Biologi

3 Kimia

4 Ergonomi

5 Psikologi

6 Unsafe
condition

7 Unsafe action

Catatan : Rekomendasi mengacu yang sebelumnya

VI. ALAT PERLINDUNGAN DIRI

1. Jenis APD yang ada di tempat kerja

Sarung tangan Kaca mata

Masker Lain-lain …………………………

Apron

2. Pegawai yang menggunakan APD ketika kerja? (uraikan secara umum)

Ya Selalu Pakai Kadang-kadang

Tidak

Alasan :
VII. SIKAP KERJA
1. Posisi postur tubuh dalam kerja (uraikan secara umum jenis pekerjaan)

2. Kesesuaian antara posisi tubuh dengan alat kerja (uraikan secara rinci untuk setiap
posisi tubuh)

3. Keluhan yang dirasakan selama kerja

4. lain-lain
VIII. PEMELIHARAAN ALAT DAN ALAT BANTU KERJA

Kursi roda Brancard Dll

Tempat Oksigen Troly Oksigen

Alasan :

Kesimpulan dan saran :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………