Anda di halaman 1dari 1

No.

/
Bidang Kesehatan

Checklist Persyaratan
Izin Ambulans
Data Pemohon
Nama Pemohon : (Nama Perusahaan bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon : (Alamat Perusahaan bila merupakan badan hukum)

No. Telp/HP :
Alamat Email :

No Persyaratan Ada Tidak


ada
1 Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen &
data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2 Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
 WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3 Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4 Jika Usaha Perorangan
 NPWP Perorangan (Fotokopi)
Jika Badan Hukum / Badan Usaha
 Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)
 SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :
 Kemenkunham, jika PT danYayasan
 Kementrian, jika Koperasi
 Pengadilan Negeri, jika CV
 NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5 Izin sarana kesehatan, jika ambulans merupakan milik sarana kesehatan [Fotokopi]
6 Sertifikat Basic Trauma and Cardio Life Support (BTCLS) [Fotokopi]
7 Surat Tanda Registrasi (STR) perawat minimal 1 orang perawat [Fotokopi yang dilegalisasi oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI)]
8 Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) [Fotokopi]
9 Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) [Fotokopi]
10 Buku kir kendaraan sebagai ambulans [Fotokopi]
11 Proposal teknis yang dilebgkapi dengan:
 Surat Izin Mengemudi (SIM) pengemudi yang masih berlaku [Fotokopi]
 Daftar kelengkapan alat yang ada di ambulans
 Pasfoto penanggung jawab ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

Kelengkapan Berkas:
No Langkah Prosedur Tgl Diterima Tgl Penyelesaian Paraf
1 Front Office
2 Admin Logbook
3 Admin Teknis
4 Tim Teknis
- Survey / Tidak Survey
5 Kasubag TU
6 Kepala Unit PTSP
7 Admin TU untuk penomeran
8 Front Office

Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Berlaku


14 hari kerja - Sesuai dengan Izin Rumah Sakit

Catatan

Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur