SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

N AM A : LEO INRA MARIGA PUTRA

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : SAMARINDA, 1 MEI 1995
NOMOR KTP & KK : 6405090105950004 & 64080906080001
PENDIDIKAN SESUAI YANG DILAMAR : S-1 ILMU PEMERINTAHAN
IPK : 3,36
JABATAN YANG DILAMAR : ANALIS HUMAS DAN PROTOKOL
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
AGAMA : KRISTEN PROTESTAN
ALAMAT SESUAI KTP : DESA TANJUNG LAPANG RT.006
ALAMAT DI TANJUNG SELOR : -
NOMOR HP/TELEPON : 085251818959

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA , BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI BUMN/BUMD ATAU
DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI SERTA
ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PERSYARATAN JABATAN YANG
DILAMAR;
7. TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH YANG LEBIH TINGGI YANG DIPEROLEH
SEBELUM DITERIMA SEBAGAI CPNS;
8. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
9. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-OBATAN
TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
10. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
11. BERKELAKUAN BAIK;
12. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS PEMERINTAH
PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2018 DAN TIDAK AKAN MENGGANGGU
GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI

KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA
KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI
CPNS PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA TAHUN ANGGARAN 2018 DAN SAYA
BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA.

TANJUNG SELOR, 29 SEPTEMBER 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

( LEO INRA MARIGA PUTRA )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : LEO INRA MARIGA PUTRA

Nomor Identitas KTP & KK
Tempat / Tanggal Lahir
Pendidikan sesuai yang dilamar
IPK
Jabatan yang Dilamar
Jenis Kelamin
Agama
Alamat sesuai KTP
Alamat di Tanjung Selor
Nomor Telepon/HP
: 6405090105950004 & 64080906080001
: SAMARINDA, 1 MEI 1995
: S-1 ILMU PEMERINTAHAN
: 3,36
: ANALIS HUMAS DAN PROTOKOL
: LAKI-LAKI
: KRISTEN PROTESTAN
: DESA TANJUNG LAPANG RT.006
: -
: 085251818959

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sebelum

memiliki masa kerja/mengabdi sekurang-kurangnya 15 (Lima Belas
Tahun) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara.
2. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia
mengundurkan diri dan membuat surat pernyataan mengundurkan diri
dari CPNS/PNS Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tanjung Selor, 29 September 2018

Yang membuat pernyataan,

( LEO INRA MARIGA PUTRA )