KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
BIDANG BANGUNAN DAN LISTRIK
Jalan Setia Budi Nomor 75 Kapten Sumarsono Helvetia Medan, 20124
Telepon : 061 – 8455417, Fax. 061 – 8456871 P.O. Box 1604
Laman : www.p4tkmedan.or.id Email : pppptk_medan@yahoo.com

Nomor : 2631/B16.3/GT/2019 30 September 2019

Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Undangan Diklat PKP Guru Inti bagi guru SMK
Tahap 2

Yth. Kepala SMK

Di Tempat

Program Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan (PKB) melalui peningkatan Kompetensi

Pembelajaran (PKP) bertujuan untuk meningkatkan kompetensi peserta didik melalui pembinaan guru
dalam merencanakan, melaksanakan sampai dengan mengevaluasi pembelajaran yang berorientasi
pada keterampilan berpikir tingkat tinggi (Higher Order Thinking Skills/HOTS). Untuk itu PPPPTK
Bidang Bangunan dan Listrik Medan akan menyelenggarakan Diklat Guru Inti PKP bagi guru SMK
yang akan dilaksanakan sejak tanggal 2 s.d. 8 Oktober 2019. Untuk itu mohon kesediaan Saudara
untuk mengijinkan sekaligus menugaskan sesuai daftar terlampir dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Acara pembukaan
Hari/Tanggal : Rabu, 2 Oktober 2019
Pukul : 15.30 WIB
Tempat : Aula PPPPTK BBL Medan
Jl. Setia Budi No. 75 Helvetia Medan
Chek in : Rabu, 2 Oktober 2019
Pukul : 09.00 WIB

2. Kelengkapan yang harus dipersiapkan calon peserta

2.1.Surat Tugas dari Kepala Sekolah ;
2.2.SPPD dari PPPPTK BBL Medan yang telah ditanda tangani oleh kepala sekolah atau pejabat
yang berwenang dan dibubuhi stempel;
2.3.Pas Photo warna 3x4 cm sebanyak 2 lembar;
2.4.Kartu Askes/BPJS ;
2.5.Bukti-bukti pertanggungjawaban perjalanan seperti: Tiket Bus, Tiket Kapal Laut ataupun Tiket
Pesawat yang disertai Boarding Pass, agar diserahkan pada saat melapor di PPPPTK BBL
Medan. Apabila bukti-bukti tersebut di atas tidak ada, maka kami tidak dapat
membayarkan/mengganti biaya perjalanan peserta.

3. Hak dan Kewajiban Peserta

3.1.Hak Peserta
3.1.1. Uang Saku 7 hari x Rp 110.000,-
3.1.2. Biaya Transport.
3.1.3. Akomodasi/penginapan di Asrama PPPPTK BBL Medan.
 3.1.4. Konsumsi sesuai daftar menu yang tersedia.
3.1.5. KIT Peserta dan Bahan Ajar.
3.1.6. Sertifikat bagi peserta yang dinyatakan lulus.
3.1.7. Bagi peserta yang sakit, disediakan perobatan di Poliklinik PPPPTK BBL Medan, dan
jika memerlukan perobatan rawat inap, biaya ditanggung masing-masing peserta.

3.2.Kewajiban Peserta
3.2.1. Mengikuti seluruh program.
3.2.2. Mematuhi tata tertib yang berlaku di PPPPTK BBL Medan.
3.2.3. Tidak diperkenankan membawa keluarga.
3.2.4. Peserta yang diundang tidak dapat digantikan kecualia da ijin dari Seksi Data
PPPPTK BBL Medan

4. Kedatangan Peserta
4.1.Peserta yang berasal dari luar Provinsi Sumatera Utara menggunakan Pesawat Udara kelas
ekonomi. Bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta harus sesuai dengan nama yang
bersangkutan dan sesuai dengan nilai yang tercantum dalam data manipest maskapai
penerbangan.
4.2.Peserta yang dari Sumatera Utara (kecuali Pulau Nias) menggunakan angkutan darat.
4.3.Bagi peserta yang menggunakan Pesawat Udara, tiket pulang akan disediakan oleh PPPPTK
BBL Medan.
4.4.Untuk memastikan kehadiran peserta agar mengisi link http://gg.gg/facpo

Informasi terkait kegiatan dapat menghubungi Sdr. Nensi Nainggolan (HP 081361593135) dan
terkait dengan data peserta agar menghubungi ibu Amalia (HP 081211102771).

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

K e p a l a,

Tembusan : Drs. Rasoki Lubis, M.Pd

1. Dirjen GTK Jakarta NIP 196604101991031004
2. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi setempat
3. Kabag Umum PPPPTK BBL Medan
4. Para Kabid PPPPTK BBL Medan
5. Para Kasubbag PPPPTK BBL Medan
6. Para Kasi PPPPPTK BBL Medan
7. Ka Cabdis Pendidikan setempat
Lampiran Surat Nomor : 2631/B16.3/GT/2019
Tanggal : 30 September 2019

DAFTAR NAMA CALON PESERTA DIKLAT GURU INTI PKP BAGI GURU SMK
PERIODE : 2 s.d. 8 OKTOBER 2019 DI PPPPTK BBL MEDAN

NO PESERTA
NO NAMA SEKOLAH PROVINSI MATA PELAJARAN
UKG
1 201502886818 ADEK ELIYA NINGSIH SMKN 2 PEUREULAK Aceh Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
2 201510159635 ISKANDAR MUDA SMKN 2 KUTACANE Aceh Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
3 201502923809 KURNILAWATI SMKS AL FITRI BEUREUNUEN Aceh Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
4 201511948973 RINNY SYAHPUTRI SMK NEGERI 1 BIREUEN Aceh Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
5 201502661069 DIAN SUNARTO, S.PD SMKN 2 SELUMA Bengkulu Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
6 201500879591 MUTHIA MUTHMAINNAH SMKN 1 KAUR Bengkulu Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
7 201699617027 Tri Amini SMKN 3 BUNGO Jambi Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
8 201502938064 YULIASIH SMKN 3 TANJUNG JABUNG BARAT Jambi Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
9 201502996382 LUTVI PRIMAWATI SMKN 9 SAROLANGUN Jambi Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
10 201511011542 MUSMAN SMKN 1 SINTANG Kalimantan Barat Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
11 201502671736 ANISAH FAIZAH SMKN 2 AMUNTAI Kalimantan Selatan Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
12 201503120815 YUYUN HARDIYANTI SMKN 2 PELAIHARI Kalimantan Selatan Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
13 201502615987 ANNIE KARYANI SMKN 1 BADAU Kepulauan Bangka Belitung Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
14 201502261974 TORNADO SMKS YPN BELINYU Kepulauan Bangka Belitung Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
15 201503043967 MELA PERINTIS KURNIAWATI SMKN 1 KARIMUN Kepulauan Riau Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
16 201699592729 SUSI SUSANTI SMKN 1 PANGKALAN LESUNG Riau Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
17 201699752397 RATNA SMK NEGERI 1 TAMBUSAI UTARA Riau Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
18 201502586430 MEGI ARISANDY PUTRI SMKN 1 KOTO XI TARUSAN Sumatera Barat Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
19 201502883806 OLIVIA NATANIA SMKS TEKNOLOGI LENGAYANG Sumatera Barat Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
20 201501806847 LINDA SUSANTY SMKN 2 SIJUNJUNG Sumatera Barat Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
21 201507529199 ALVI SYAHRI SMKS NURULHUDA BUAYMADANG Sumatera Selatan Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
22 201503012499 ASTRIA ELPASARI SMKN 1 JARAI Sumatera Selatan Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
23 201502644494 DIAN NURDIANTO SMKN 1 PENUKAL Sumatera Selatan Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
24 201510851491 SRI MARYATUN SMKN 1 BANYUASIN III Sumatera Selatan Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
25 201502300470 TRIE NESI ANDAYANI SMKN 2 MUARA ENIM Sumatera Selatan Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
26 201699579897 RIZKI NURSA'ADAH SMKS SATRYA BUDI PERBAUNGAN Sumatera Utara Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
27 201502927242 DESI KRISTIN LUMBAN GAOL SMK SWASTA TRI SAKTI LUBUK PAKAM Sumatera Utara Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
28 201502897026 FITRI MEIDA SMKN 1 PANYABUNGAN Sumatera Utara Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
 NO PESERTA
NO NAMA SEKOLAH PROVINSI MATA PELAJARAN
UKG
29 201502883167 NURCAHYANTI SMKS AMALIYAH TI Sumatera Utara Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
30 201699565691 ABDUR RAHMAN SMKN 2 BATANG TORU Sumatera Utara Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
31 201502638558 ANNA MARIA SMKN 2 KOTANOPAN Sumatera Utara Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
32 201502894155 BEZI SEKHI ADI PUTRA HULU SMK NEGERI 2 DHARMA CARAKA TELUKDALAM Sumatera Utara Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
33 201510751621 BUSONO SMK SWASTA HARAPAN BANGSA Sumatera Utara Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
34 201699577040 Lisda Yankiko Covinoris Sianipar SMKN 1 SOSORGADONG Sumatera Utara Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
35 201507359086 FRENSI HASANAH SMKN 1 TANJUNG PURA Sumatera Utara Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
36 201502893232 INDRA SANIPA SIBAGARIANG SMKS TI PUTRA HARAPAN Sumatera Utara Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
37 201511560541 MUKMIN SAIPUL SMKN 1 BARUMUN Sumatera Utara Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
38 201510014342 MURIANI SMKN 1 SEI RAMPAH Sumatera Utara Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
39 201512484800 PATEN KARO KARO SMK NEGERI 1 KABANJAHE Sumatera Utara Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
40 201508070288 UTEMA GULO SMKN 2 MANDREHE BARAT Sumatera Utara Fisika (Teknologi dan Rekayasa)
41 201502875831 ELVINA NINGSIH SMKN 1 KLUET SELATAN Aceh Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
42 201500541819 SAFRIANA SMK NEGERI 1 BIREUEN Aceh Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
43 201502921557 WARDIATI SMKS AL FITRI BEUREUNUEN Aceh Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
44 201507223239 ZATUL MUNA SMK Negeri Darul Ihsan Aceh Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
45 201502727558 LIDIA SUSANTI SMKN 3 LEBONG Bengkulu Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
46 201800367735 Septi Aryanti SMKN 5 SELUMA Bengkulu Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
47 201511406010 ELIDA SMKN 5 TANJUNG JABUNG BARAT Jambi Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
48 201502683487 LILIK ASTUTI SMKS IQRA MUARA BULIAN Jambi Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
49 201502779769 DELVIA ISNAINI SMKS SETIH SETIO 1 MUARA BUNGO Jambi Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
50 201502921818 MERI JUNIAFITRI SMKN 2 SAROLANGUN Jambi Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
51 201511253463 SALMAYANTI SMKN 3 TEBO Jambi Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
52 201501174226 MUHAMAD CHOLIQ SMKN 2 KETAPANG Kalimantan Barat Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
53 201500162691 RIKA SAPUTRI SMKN 1 SINTANG Kalimantan Barat Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
54 201500557823 ARI SUBIYARTI SMKN 1 PELAIHARI Kalimantan Selatan Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
55 201511313997 MINARNI ASIH SMKN 1 TAPIN SELATAN Kalimantan Selatan Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
56 201500352647 DENY SETIYAWAN SMKS STANNIA MANGGAR Kepulauan Bangka Belitung Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
57 201501307743 YORDANI SMKS MUHAMMADIYAH MUNTOK Kepulauan Bangka Belitung Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
58 201510780202 MEI HENNY H SITOMPUL SMKN 1 BANDAR SEI KIJANG Riau Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
 NO PESERTA
NO NAMA SEKOLAH PROVINSI MATA PELAJARAN
UKG
59 201699727684 Dessi Handasari SMK NEGERI 2 KEPENUHAN Riau Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
60 201511115241 NURWATI, S.PD SMKN 1 MANDAU Riau Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
61 201502647433 ARMILIA RIZA SMKN 2 SIJUNJUNG Sumatera Barat Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
62 201509470126 RAFINA YULIANTI SMKN 1 SUTERA Sumatera Barat Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
63 201500237363 RAHMA ZANNA SMK N 1 SUNGAI AUR Sumatera Barat Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
64 201699734778 SHANTI PRIMAYANA SMKN 1 RANAH AMPEK HULU TAPAN Sumatera Barat Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
65 201502739368 DWINTA APRILIANI SMKN 1 LAHAT Sumatera Selatan Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
66 201512285199 LISA NOPILDA SMKN 1 SUAK TAPEH Sumatera Selatan Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
67 201510082157 SUROYO SMKN 1 TANJUNG AGUNG Sumatera Selatan Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
68 201502924472 WIJI ASTUTI SMKN 1 SEMENDAWAI SUKU III Sumatera Selatan Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
69 201507778937 WISMARINI,S.PD. SMKN 1 PENUKAL Sumatera Selatan Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
70 201510323955 KHOLIDAH NASUTION SMKN 2 PANYABUNGAN Sumatera Utara Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
71 201510189309 SABENA RAHMAH SARI SMKS MUSDA PERBAUNGAN Sumatera Utara Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
72 201510408590 MUHAMMAD AZHAR ARIAWAN SMKN 1 STABAT Sumatera Utara Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
73 201511895862 SAFWAN SMKN 2 KOTANOPAN Sumatera Utara Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
74 201507262299 HIDAYATI HURA SMKN 1 ULUGAWO Sumatera Utara Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
75 201502905082 ROSMALA MANALU SMKN 1 BOTOMUZOI Sumatera Utara Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
76 201512376054 SRI REZEKI HARTATI SMKN 2 BATANG TORU Sumatera Utara Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
77 201503833442 BOBY HARIANTO SMKS SRI LANGKAT Sumatera Utara Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
78 201510778176 LENNY FAIZAH SIREGAR SMKN 1 BARUMUN Sumatera Utara Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
79 201512349506 MESNARIA PURBA SMK SWASTA ABDI SEJATI Sumatera Utara Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
80 201500318657 MONIKA MARYANCE MAGDALENA TAMPUBOLON
SMK NEGERI 1 AIR PUTIH Sumatera Utara Kimia (Teknologi dan Rekayasa)
81 201508924896 INDRA JUNITA SMK SWASTA SAKTI Aceh Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
82 201511014551 SITI SABARIAH CUT SMK-PP NEGERI BIREUEN Aceh Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
83 201502752527 SULVIA EVAYANTI SMKN 1 KUTA CANE Aceh Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
84 201699718536 Yuliasari SMKN 2 PEUREULAK Aceh Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
85 201699625153 ARI SURYANI SMKN 3 LEBONG Bengkulu Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
86 201502684050 DEVI WELLYANTI SMKN 2 SELUMA Bengkulu Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
87 201512132125 ERNI SUSILAWATI SMKN 5 TANJUNG JABUNG BARAT Jambi Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
88 201502762392 YULI IRMANICA SMKN 1 BATANGHARI Jambi Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
 NO PESERTA
NO NAMA SEKOLAH PROVINSI MATA PELAJARAN
UKG
89 201699489759 HIMMAH HAYATI SMKN 9 BUNGO Jambi Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
90 201511773817 SUNARJO SMKN 9 SAROLANGUN Jambi Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
91 201502649123 NUR FATIKHAH SMKN 5 TANJUNG JABUNG TIMUR Jambi Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
92 201500804569 DERI FERIYADI SMKN 1 MATAN HILIR SELATAN Kalimantan Barat Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
93 201502670969 MERRY PASKALIA SMKN 1 BELIMBING Kalimantan Barat Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
94 201503100178 EKA HARIYATI SMKN 1 SEKADAU Kalimantan Barat Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
95 201501430292 RIYONO SMKN 1 BENGKAYANG Kalimantan Barat Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
96 201511920165 TRESNOWATI SMKN 1 MEMPAWAH HILIR Kalimantan Barat Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
97 201512453298 HAMSINAH SMKN 1 SIMPANG EMPAT Kalimantan Selatan Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
98 201502790066 HAYATUN NUFUS SMKS NURUL FAJERI Kalimantan Selatan Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
99 201503113522 ASTRI MARIA SELAWATI SMKN 1 TANJUNG Kalimantan Selatan Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
100 201511038410 NGESTI HANDAYANI SMKN 1 PELAIHARI Kalimantan Selatan Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
101 201500400791 NOOR HAIRANI SMKN 1 KUSAN HILIR Kalimantan Selatan Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
102 201699496800 YULIA MARATINA SMKN 1 SATUI Kalimantan Selatan Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
103 201502782724 GOWIN PURWOATMOJO SMKN 1 PANGKALAN BARU Kepulauan Bangka Belitung Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
104 201501036232 RISKA NOVIANTI SMKN 1 BADAU Kepulauan Bangka Belitung Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
105 201500207496 LINDA SUNARYA SMKN 1 KOBA Kepulauan Bangka Belitung Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
106 201502623058 HERMANSYAH SMKN 1 GUNUNG KIJANG Kepulauan Riau Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
107 201500315466 MUHAMAD ISMAIL SMKN 1 BINTAN TIMUR Kepulauan Riau Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
108 201501849817 TRIANA ROFIKOH SMKN KUNDUR Kepulauan Riau Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
109 201511747208 YOHANA SMKN 1 BUNGURAN TIMUR Kepulauan Riau Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
110 201503271671 SHOLEHAN SMKN 1 LINGGA Kepulauan Riau Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
111 201510077526 ENDED MACHMUDIN SMKN 1 BANDAR SEI KIJANG Riau Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
112 201502640913 DEVI ELPIANTI SMK SWASTA ASY SYAFIIYAH KAMPAR Riau Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
113 201511739053 ELNINAWATI SMKS PEMDES UJUNG BATU Riau Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
114 201506864523 TITIS MRINGATI SMK NEGERI 2 KEPENUHAN Riau Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
115 201502898484 NURSAIMA SMKN 1 PADANG GALUGUR Sumatera Barat Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
116 201501832986 SASTRI SURYANI SMKN 1 RANAH PESISIR Sumatera Barat Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
117 201501361389 YULIA CRESNA SMKN 1 KOTO XI TARUSAN Sumatera Barat Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
118 201500360131 NOVA NOVELIA SMKN 1 KOTO BARU Sumatera Barat Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
 NO PESERTA
NO NAMA SEKOLAH PROVINSI MATA PELAJARAN
UKG
119 201500726896 ABDUL RONI SMKN 1 SUAK TAPEH Sumatera Selatan Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
120 201501839423 DWI ASMAWATI SMKS ISTIQLAL SIDOMULYO Sumatera Selatan Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
121 201511285984 SAHRIL SMKN 1 LAHAT Sumatera Selatan Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
122 201500060501 SEPTARIA PUTRI PERMATA SARI SMK YPIP TALANG UBI Sumatera Selatan Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
123 201502905338 PRADHIKO DYAH SWARADANI SMKS TERPADU TAQWA BELITANG Sumatera Selatan Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
124 201512032600 HARDIYONO SMKN 1 PANTAI CERMIN Sumatera Utara Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
125 201502014761 ANRIANI SIREGAR SMKN 1 MARANCAR Sumatera Utara Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
126 201511868572 ELFRIDA LUBIS SMKN 1 LUBUK PAKAM Sumatera Utara Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
127 201511696905 TUTIA KURNIASIH SMKS BAYU PERTIWI 2 TR SUNGGAL Sumatera Utara Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
128 201511735368 AKURIA BR SEMBIRING SMK SWASTA BINA BERSAUDARA Sumatera Utara Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
129 201502893235 CANDO SARWAN SIANTURI SMKS TI PUTRA HARAPAN Sumatera Utara Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
130 201511463858 REHMULI SMK SWASTA ABDI SEJATI Sumatera Utara Matematika (Teknologi dan Rekayasa)
131 201512275203 SUKARDI SMKN 1 TANJUNG PURA Sumatera Utara Matematika (Teknologi dan Rekayasa)

K e p a l a,

Drs. Rasoki Lubis, M.Pd

NIP 196604101991031004
 BIODATA PESERTA

Nama Kegiatan : Diklat Guru Inti PKP Bagi Guru SMK Berbasis Zonasi
Waktu Pelaksanaan : 2 s.d. 8 Oktober 2019
Tempat Kegiatan : PPPPTK BBL Medan

I. IDENTITAS PESERTA

1. Nama (Lengkap dengan title) : ……………………………………………………….……………..………

2. NIP/NIGB *) : ………………………………………………………..….…………………
3. NUPTK/Peg. ID *) : ……………………..…………………………….……..…………….…….
4. No. UKG : ………………………………………………………………………………
5. Pangkat/Golongan : ………………………………..………………………….…………………
6. Jenis Kelamin : ………………………………………….……….……...…..………………
7. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………….……..……………
8. Jabatan : ………………………………………….…………….…..……..…………
9. Pendidikan Terakhir : ………………………………………….…………….……....……………
10.Jurusan : ………………………………………….……….…………....……………
11. Agama : …………………………………………….…….…………….……………
12. NPWP : ……………………………………………..……………….………………
13. Alamat Rumah : ……………………………………………….……….…………….………
: ………………………………………….…………….……….……………
14. No Telepon/HP : ………………………………………….…….……….……………………
15. Email Pribadi : ………………………………………….…………….……….……………
II. IDENTITAS LEMBAGA/SEKOLAH PENGIRIM

1. Nama Sekolah/Instansi : ……………………………………….……….……………….……………

2. Status Sekolah/Instansi : ………………………………………...…………………………...………
3. Alamat Sekolah/Instansi : ……………………………………….………………………….…………
4. Kecamatan : …………………………………………...…………………………………
5. Kab/Kota : …………………………………………….………………..………………
6. Provinsi : ……………………………………………….………..……………………
7. No. Telepon/No. Fax : ………………………………………………….….……………………….
8. Email Kantor : …………………………………………………….………………….…….
Nama Peserta,
Foto Foto
3x4 3x4

……………………………………….
NIP
Keterangan
*) Sesuai dengan identitas masing-masing, Gunakan huruf KAPITAL
Agar menyerahkan 2 lembar pas foto uk. 3 x 4
I.
Berangkat dari :
(tempat Kedudukan)
:
Ke :
Pada Tanggal

vv

II. Tiba di : Berangkat dari :

: :
Pada Ke
: :
Pada Tanggal

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

:
Pada Tanggal Ke :
: :
Kepala Pada Tanggal
Kepala

V. Tiba di Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

:
(Tempat Kedudukan) : tersebut diatas benar dan dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

a.n. Kepala
Pejabat Pembuat Komitmen
vv

Wiono, S.Pd
NIP. 196904102002121001
PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturaan
keuangan Negara apabila menderita rugi akibat kesahihan, kelalaian, kealpaan.
 LEMBARAN SPPD

Mohon ditanda tangani dan distempel tanda vv di kolom 1 sudut

kanan dan di kolom v sudut kiri.

Identitas Penanda tangan SPPD

Nama : ………………………….…………………………….

NIP : ………………………………………………………..

Jabatan : …………………………………….………………….