PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG Form Model D.K.

JALAN RAYA SOREANG KM. 17 TLP. 5891143 - 5891144 - 5891191 - 5891192

SOREANG

SURAT KTERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : …………………………………………………………………………….

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : …………………………………………………………………………….
INSTANSI INDUK *) : …………………………………………………………………………….
PEMBUAT DAFTAR GAJI : …………………………………………………………………………….

I. DATA PEGAWAI : …………………………………………………………………………….

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………….
2. N.I.P *) : …………………………………………………………………………….
3. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………….
4. Pangkat/Golongan/Ruang : …………………………………………………………………………….
5. Jabatan : …………………………………………………………………………….
6. SK. Dari/Tanggal/Nomor : …………………………………………………………………………….
Terhitung Mulai *) : …………………………………………………………………………….
7. Jenis Kelamin : Laki-laki/Wanita
8. Agama/Kebangsaan :
9. Alamat Lengkap : Jalan
RT / RW (RK) : …………………………………………………
Desa (Kelurahan) : …………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………
Kabupaten / Kotamadya : …………………………………………………

10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNS / PNSP dpb. I / PNSP dpb. II / PNSP dpk. I / PNSP
dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSD I dpb. II / PNSD I dpk. II / PNSD
II / PNS. Dpb. Inst Lain (swastaa) / PNS dpk. Inst Lain ( swasta ) PNSD
dpb. Pusat / PNSD dpk. Pusat. **

11. Status Kepegawaian
: Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg. Soersing / Cuti Luar
Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) Peg. Sementara / (Perusahaan
Daerah) Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) Peg. Sementara
(Perusahaan Daerah) Peg. Sementara / (Perusahaan Daerah) / Peg. Bulanan
(pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan Semula)

12. Digaji menurut PP 11/2003 dengan

- SK dari/Tgl/Nomor *) : …………………………………………………………………………….
- Gaji Pokok : …………………………………………………………………………….
- Terhitung mulai berlaku : …………………………………………………………………………….

13. Besarnya Penghasilan : …………………………………………………………………………….

14. Jabatan struktural / Fungsional : …………………………………………………………………………….
15. Jumlah Keluarga tertanggung : …………………………………………………………………………….
16. Masa Kerja Golongan : …………………………………………………………………………….
17. Masa Kerja Keseluruhan : …………………………………………………………………………….

KETERANGAN :
*) 1. Instansi Induk ialah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
*) 2. Isilah dengan NIP. Yang sesuai dengan KARPEG / SK. Pengangkatan Pegawai yang bersangkutan
*) 3. Surat Keputusan yang menunjuk pangkat / Golongan (Ruang)
*) 4. Surat keputusan yang menunjuk Gaji Pokok yan sesuai dengan pembayaran gaji yang sedang berjalan
**) dpk. I / II diperbantukan pada daerah tingkat I/II
dpk. I / II dipekerjakan pada daerah tingkat I/II
dpb. = diperbantukan, dpk. = dipekerjakan
***) Coret yang tidak perlu
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. Kawin sah dengan isteri/suami
NAMA ISTERI / ISTERI / TANDA TANGAN
NO TEMPAT/TGL.LAHIR PEKERJAAN NIP TGL.KAWIN PENGHASILAN
SUAMI SUAMI KE : ISTERI/SUAMI
1
2

B. Anak-anak yang menjadi tanggungan pegawai (yang belum dewasa)

Mempunyai anak seperti dalam dafta dibawah ini, yaitu :
- Anak kandung ( ak. ), anak tiri ( at. ), Anak angkat ( aa ), yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk kedalam daftar gaji
- Anak kandung ( ak. ), anak tiri (at. ), Anak angkat ( aa ), yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

DAPAT/TIDAK MASIH TIDAK PUTUSAN PENGADILAN

NO NAMA ANAK TEMPAT/TGL.LAHIR STATUS ANAK NAMA AYAH/IBU JENIS KELAMIN
TUNJANGAN SEKOLAH/KULIAH (Khusus Anak Angkat)

1
2
3
4
5
6
7
8

C. Specimen-pegawai

TANDA TANGAN PARAF

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersdia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Mengesahkan
Kepala Kantor / Satuan Kerja