Anda di halaman 1dari 35

REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

Tgl Pemeriksaan
Umur* Status Fungsional
dan Lab
No Nama Alamat L/P
45-59 60-69 ≥ 70 1 2
tahun tahun tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9

K : Konseling
R: Rujukan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
P3G
Tingkat Kemandirian Gangguan Gangguan
(AKS/ADL)* Mental Emosional Kognitif
1 2
1 2 1 2
A B C A B C
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Gangguan Ganggunan
Penilaian Risiko Penilaian Gangguan Ginjal Penglihatan Pendengaran
Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

20 21 22 23 20 21 22 23 24 25
PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA
Gula Darah Asam Urat Hb
Kolesterol (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl) Penyulu Pemberd
han ayaan
1 2 1 2 1 2 1 2

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Januari Februari
Tindakan
BB/TB TD BB/TB TD
Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaks Tgl
K R (IMT) (mmHg)
ana
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
Februari Maret
Tindakan Tindakan
BB/TB TD
Lain-lain Tatalaks Tgl
K R (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaks K
ana ana
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
April Mei
Tindakan Tindakan
BB/TB TD BB/TB
Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaks Tgl
R K R (IMT)
ana
56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
PEMERIKSAAN FIS
Mei Juni
Tindakan Tindakan
TD BB/TB TD
(mmHg) Lain-lain Tatalaks Tgl
K R (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaks
ana ana
66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN
Juli
Tindakan Tindakan
BB/TB TD
Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaks Tgl
K R K R
ana
76 77 78 79 80 81 82 83 84 85

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
Agustus September
Tindakan
BB/TB TD BB/TB TD
(IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaks Tgl
K R (IMT) (mmHg) Lain-lain
ana
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95

Lansia
September Oktober
Tindakan Tindakan
BB/TB TD
Tgl
Tatalaks K R (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaks K R
ana ana
96 97 98 99 100 101 102 103 104 105
November Desember
Tindakan
BB/TB TD BB/TB TD
Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tatalaks Tgl
K R (IMT) (mmHg)
ana
106 107 108 109 110 111 112 113 114 115
Desember
Keterang
Tindakan an
Lain-lain Tatalaks
K R
ana
116 117 118 119 120
LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

KABUPATEN :
PUSKESMAS :
TAHUN :
BULAN :

SASARAN

JUMLAH Jumlah
Jumlah Lansia
DESA / Pra Lansia
NO. NAMA DESA / POSBINDU (45-59 tahun)
( ≥ 60 tahun)
KELURAH
AN
L P T L P

1 2 3 4 5 6 7 8

TOTAL
Laporan bulanan
Laporan tahunan
Mengetahui
Kepala PUSKESMAS

________________
SASARAN

umlah Lansia Pra Lansia


Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun)
( ≥ 60 tahun) (45-59 tahun)
Bulan lalu Bulan ini
L P T L P T
T L P T
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs.
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Pra Lansia
(45-59 tahun)
Total Bulan lalu Bulan ini
L P T L P T L
Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs.
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PELAYANAN KESEHATAN
Jumlah yang dibina
/ yang mendapat pelayanan kesehatan
Lansia
(≥ 60 tahun)
Bulan ini Total Bulan lalu
P T L P T L P
Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs.
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
AN

Lansia Risti
(≥ 70 tahun)
Bulan lalu Bulan ini Total
T L P T L P T
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. %
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Jumlah Lansia dengan
tingkat kemandirian
Tingkat Kemandirian B (Ketergantungan Tingkat Kemandirian C (Ketergantung
Tingkat Kemandirian A (Mandiri)
ringan/sedang) Berat/Total)
Absolut Absolut Absolut
% %
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/
Kemandirian C (Ketergantungan Jumlah Lansia yang diberdayakan
Posbindu
Berat/Total)
Absolut Absolut
Pratama Madya Purnama Mandiri
% %
Total Bulan lalu Bulan ini Total
Abs. Abs. Abs. Abs.
59 60 61 62 63 64 65 66 67 68

Pengelola Program Kesehatan La

________________
SARANA
Posyandu Lansia/ PUSKESMAS
Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan
Jumlah
santun lansia Puskesmas dengan
Panti Jumlah Posyandu Lansia
Total Werdha Puskesma Strata I Strata II Strata III Total Aktif
yg dibina s
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. %
69 70 71 72 73 74 75 76 77 78

a Program Kesehatan Lansia

________________
Jumlah tenaga SDM
yang mendapatkan
pelatihan Lansia dan Geriatri
Puskesmas yang
Melaksanakan Long Dokter Perawat
Term Care

Abs. % Abs. % Abs. %


79 80 81 82 83 84
DATA LAPORAN MORBIDITAS PRA LANSIA DAN LANSIA

KABUPATEN :
TAHUN :
BULAN :

Pra Lansia (umur 45-59 Tahun


NO NAMA DESA / POSBINDU
IMT
Ggn ME Hipertensi Kolestero DM
L K l Tinggi
1 2 3 4 5 6 7 8

Data Dikumpulkan per Tahun


* Dapat diisi sesuai dengan Penyakit Terbanyak

Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
Morbidas Pada Pra Lansia dan Lansia
Lansia (umur 45-59 Tahun) Lansia (umu
Asam IMT
urat Ggn GinjalGgn Kognitif
Ggn Penglihatan
Ggn Pendengaran
Lain-lain (sebutkan)*
Ggn ME Hipertensi
tinggi L K
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Pengelola Pro

____
Lansia (umur ≥ 60 Tahun)
Asam
Kolestero DM urat Ggn GinjalGgn Kognitif
Ggn Penglihatan
Ggn Pendengaran
Lain-lain (sebutkan)*
l Tinggi tinggi
19 20 21 22 23 24 25 26

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

KABUPATEN :
PUSKESMAS :
TAHUN :
BULAN :

SASARAN

JUMLAH Jumlah
Jumlah Lansia
DESA / Pra Lansia
NO. NAMA DESA / POSBINDU (45-59 tahun)
( ≥ 60 tahun)
KELURAH
AN

L P T L P

1 2 3 4 5 6 7 8

TOTAL

Mengetahui
Kepala PUSKESMAS

________________
SASARAN

umlah Lansia
Jumlah Lansia Risti (≥ 70 tahun) Pra Lansia
( ≥ 60 tahun)
(45-59 tahun)
Bulan lalu Bulan ini
L P T L P T
T L P T
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. Abs.
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Jumla
/ yang mendap
Pra Lansia
(45-59 tahun) (≥
Total Bulan lalu Bulan ini
L P T L P T L
Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs. Abs. Abs.
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
PELAYANAN KESEHATAN
Jumlah yang dibina
/ yang mendapat pelayanan kesehatan
Lansia
(≥ 60 tahun)
Bulan ini Total Bulan lalu
P T L P T L P
Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. % Abs. Abs.
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
AN

Lansia Risti
(≥ 70 tahun)
Bulan lalu Bulan ini Total
T L P T L P T
Abs. Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. %
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
Jumlah Lansia dengan
tingkat kemandirian
Tingkat Kemandirian B (Ketergantungan Tingkat Kemandirian C (Ketergantung
Tingkat Kemandirian A (Mandiri)
ringan/sedang) Berat/Total)
Absolut Absolut Absolut
% %
Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini Total Bulan lalu Bulan ini

49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

Pengelola Program

_________
Jumlah Lansia yang diberdayakan
Kemandirian C (Ketergantungan
Berat/Total)
Absolut Absolut
% %
Total Bulan lalu Bulan ini Total

59 60 61 62 63 64

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
LAPORAN PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA

KABUPATEN
PUSKESMAS
TAHUN
BULAN

Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia/


JUMLAH Posbindu Jumlah
NO. NAMA DESA / POSBINDU DESA / Panti
KELURAHAN Werdha
Pratama Madya Purnama Mandiri Total yg dibina

Abs. Abs. Abs. Abs. Abs.


1 2 3 65 66 67 68 69 70

TOTAL

Mengetahui
Kepala PUSKESMAS

________________
SARANA
PUSKESMAS
Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan
santun lansia Puskesmas dengan Puskesmas yang
Jumlah Posyandu Lansia Melaksanakan Long
Puskesma Aktif Term Care
s Strata I Strata II Strata III Total

Abs. Abs. Abs. Abs. % Abs. % Abs. %


71 72 73 74 75 76 77 78 79 80

Pengelola Program Kesehatan L

________________
Jumlah tenaga SDM
yang mendapatkan
pelatihan Lansia dan Geriatri

Dokter Perawat

Abs. % Abs. %
81 82 83 84

gelola Program Kesehatan Lansia

________________