FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN MYA

Puskesmas : Long Hubung

Kabupaten : Mahakam Ulu
Propinsi : Kalimantan Timur

Antibiotik I Injeksi
Tgl No Nama Umur Diagnosis Jml R/
/0 I /0

1 2 3 4 5 6 7 8

30 Agustus 2019 1 Ny Bulan 62 Tahun Myalgia 2 0 0

1 Ny Bernadetha Luang 45 Tahun Myalgia 3 0 0

09 September 2019

2 Tn Yuvenalis Ngau 36 Tahun Myalgia 3 0 0

10 September 2019 1 Ny Sabina Bui 68 Tahun Myalgia 3 0 0

12 September 2019 1 Ny Kartinah 50 Tahun Myalgia 2 0 0

13 0 0
TOTAL RATA-RATA PERSENTASE 2.1666667
0 0
R PERESEPAN MYALGIA

Bulan : September
Tahun : 2019

Sesuai
Jumlah
Nama Obat Dosis Jml Pedoman
Generik
Ya/Tidak
9 10 11 12 13
a. Dikofenak sodium 25mg 2x1 10
2 Ya
b. Vitamin Bcom 2x1 10

a. M.Prednisolon 2x1 10
3 b. Vitamin B6 2x1 10 Ya
c Ibuprofen 400mg 2x1 10
a. Ibuprofen 200mg 2x1 10
3 b. Vitamin Bcom 2x1 10 Ya
c. Vitamin C 3x2 10

a. Vitamin Bcom 2x1 10

3 b. Vitamin C 3x2 10 Ya
c Ibuprofen 400mg 2x1 10

a. Dklofenak sodium 25mg 2x1 10

2 Ya
b. Vitamin Bcom 2x1 10