UKP : KIA/KB

NO TELUSUR FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

KRITERIA AUDIT DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI DOKUMEN LAPANGAN AUDIT AUDIT
1. Apakah di ruang
KIA terpampang
SOP dan struktur
organisasi yang
mudah dibaca
oleh petugas?
2. Apakah diruang
KIA terpampang
jadwal piket
petugas dan
didokumentasika
n dengan rapi?
3. Apakah semua
pasien tercatat
pada register
rawat jalan?
4. Apakah petugas
menulis dengan
lengkap status
pasien rawat
jalan : tgl
periksa,keluhan
pasien,hasil
pemeriksaan,ter
api,nama
petugas & ttd?
5. Apakah petugas
menulis dengan
lengkap status
1 pasien rawat
 jalan pada
lembar status
yang sesuai dan
terdokumentasi
dengan lengkap
dan rapi:
MTBS,MTBM,kar
tu ibu,kartu K1
dan K4 KB?
6. Apakah petugas
menulis pasien
rujukan pada
surat rujukan
dan register
rujukan dengan
lengkap ?
7. Apakah petugas
menulis kohort
bayi,balita,ibu
hamil, dan KB
dengan lengkap
dan benar?
8. Apakah diruang
KIA terpampang
daftar inventaris
barang?
9. Apakah petugas
menuliskan
resep obat
dengan benar
dan lengkap
untuk pasien
rawat jalan :
nama
 pasein,umur,ala
mat,tgl
resep,aturan
pakai,tanda
tangan petugas?
10. Apakah kantong
persalinan
tercatat dengan
lengkap sesuai
jumlah sisa bumil
yang ada pada
saat ini/bulan
terakhir?
11. Apakah petugas
di ruang KIA
melaksanakan
tindakan sesuai
dengan SOP?
12. Apakah petugs
menggunakan
APD pada saat
melakukan
tindakan?
13. Apakah alat-alat
streril sudah
tertata dengan
rapid an diberi
label?
14. Apakah petugas
memberikan
persetujuan
tindakan medis
sebelum
 melakukan
tindakan?
15. Apakah petugas
melakukan
recapping
setelah
melakukan
tindakan KB
suntik ?
16. Apakah petugas
menjelaskan
keadaan pasien
saat ini?