CLUB DEPORTIVO CHACAO

4ta transversal la castellana, Av. San Felipe – Chacao

Teléfonos: 04142690055- 04242774928- 04167099524
E- mail: ClubDeportivoChacao@gmail.com foto del atleta
Facebook: Club Deportivo Chacao
Twitter: @CDChacao
Rif: J-403465002

PLANILLA DE INSCRIPCION
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

FECHA DE NACIMIENTO EDAD CEDULA DE IDENTIDAD Nº PASAPORTE

DIRECCION HABITACION

ESTATURA PESO TIPO DE SANGRE TALLA FRANELA TALLA SHORT TALLA MONO TALLA CALZADO

ALERGIAS:

SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD: ESPECIFIQUE:

LESIONES: ESPECIFIQUE:

SEGURO: Nº DE POLIZA: CLINICAS AFILIADAS EN CARACAS:

DATOS DE LOS REPRESENTANTES

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE

C.I DE LA MADRE OCUPACION C.I. DEL PADRE OCUPACION

Nº DE CELULAR TELF. HABITACION Nº DE CELULAR TELF. HABITACION

E-MAIL E-MAIL

DATOS ACADEMICOS
COLEGIO DONDE ESTUDIA GRADO NOMBRE DEL DIRECTOR

EQUIPO DONDE JUEGABA LA LIGA A LA CUAL PERTENECIA AÑO CATEGORIA NOMBRE DEL ENTRENADOR

POSICION QUE DESEMPEÑABA EN SU EQUIPO

HA ESTADO EN SELECCIONES

OBSERVACIONES:

Yo, titular de la C.I. Autorizo a mi representado,

para que pueda jugar fútbol con la divisa Club Deportivo Chacao.
Fecha: Caracas de del 20

Firma del
Foto del Representante Firma del Jugador:
REPRESENTANTE
C.I: _ C.I: