BAB III

LAPORAN KASUS

1. Identitas pasien
Nama : Tn. YS
Umur : 57 Tahun
Jenis kelamin : laki laki
Agama :Islam
Tanggal pemeriksaan :20 Juni 2017

2. Anamnesis
a. Keluhan utama
Benjolan di leher sebelah kiri
b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan benjolan di leher sebelah kiri yang dialami
pasien sejak kurang lebih dari 3 bulan yang lalu.Pasien mengaku tidak menyadari adanya
benjolan pada awalnya.Awalnya benjolan berukuran kecil, namun lama-kelamaan
benjolan semakin membesar. Tidak ada keluhan Demam (-), nyeri pada benjolan (-),
perasaan mengganjal di leher (-), sesak nafas (-), susah menelan (-), perubahan suara (-).
Pasien juga tidak mengeluhkan sering gugup, gelisah, susah tidur (-), jantung berdebar (-
), tangan gemetar (-), tangan berkeringat (-), penurunan berat badan (-), penurunan nafsu
makan (-), BAB dan BAK lancar.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Baru pertama kali mengeluhkan keluhan tersebut, tidak ada riwayat trauma (-)
d. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa, Tidak ada keluhan yang sama di
lingkungan sekitar. DM (-), Hipertensi (-), penyakit jantung (-)
e. Riwayat pengobatan :
Pasien sudah pernah memeriksakan keluhan sekitar 1 bulan terakhir ke rumah sakit
wirabuana, anutapura palu dan poliklinik bedah RSUD Undata, hanya dilakukan
 pemeriksaan lab, USG thyroid dan FNAB, namun tidak diberikan terapi. Pasien mengaku
selama timbul gejala hanya minum ramuan obat-obatan tradisional.

3. Pemeriksaan fisik
Status generalisata : sakit sedang, compos mentis, GCS : E4M6V5
Tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmhg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 16 x/ menit
Suhu aksilla : 36,8 C
Kepala :
Bentuk : normochepal
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sclera : ikterik (-/-)
Leher :
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (+)
Thorax :
Paru paru :
- inspeksi : simetris bilateral (+/+)
- palpasi : vocal fremitus kanan = kiri
- perkusi : sonor
- auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), whezzing (-/-)
Jantung :
- inspeksi : ictus cordis tidak tampak
- palpasi : ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavivula sinistra
- perkusi : batas jantung normal
- auskultasi : bunyi jantung 1 & 2 murni regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen :
- inspeksi : kesan datar (+), distensi (-), jejas (-)
- auskultasi :peristaltik usus (+) kesan normal
 - perkusi : timpani (+)
- palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegaly (-), spleenomegali (-)
Genitalia :
- Dalam batas normal
Ekstremitas
- Superior : akral hangat (+/+), edema (-/-)
- Inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-)
4. Status Lokalis
- Regio : Regio Coli Sinistra
- Inspeksi : tampak benjolan pada leher bagian kiri, warna sama dengan kulit sekitar.
- Palpasi : teraba benjolan tunggal, tidak bernodul-nodul, ukuran kurang lebih 5x4
cm, konsistensi kenyal, berbatas tegas, bergerak mengikuti saat menelan (+), tidak ada
nyeri tekan (-), suhu sama dengan daerah sekitar.
- Auskultasi : Tidak ada kelainan

Gambar 6. Tampak benjolan pada leher bagian kiri, warna sama dengan kulit sekitar.
5. Resume
Pasien laki-laki usia 57 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan benjolan di leher sebelah
kiri yang dialami pasien sejak kurang lebih dari tiga bulan yang lalu. Pasien mengaku tidak
menyadari adanya benjolan pada awalnya, namun nanti setelah ditegur oleh teman dan
keluarga pasien baru menyadarinya. Awalnya benjolan berukuran kecil, namun lama-
kelamaan benjolan semakin membesar. Tidak ada keluhan nyeri maupun rasa mengganjal di
leher. Sebelumnya pasien sudah pernah memeriksakan benjolan sekitar satu bulan yang lalu
 dan direncanakan untuk operasi. Pasien riwayat minum obat-obatan tradisional. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 84 x/menit, respirasi 16
x/menit, suhu 36,8’C. Pemeriksaan thorax dan abdomen dalam batas normal. Dari status
lokalis didapatkan adanya benjolan tunggal pada daerah coli sinistra berukuran kurang lebih
5x4cm dengan warna sama dengan kulit sekitar, permukaan tidak bernodul, berbatas tegas,
bergerak mengikuti saat menelan, serta suhu sama dengan daerah sekitar.

6. Diagnosa Awal
Struma Nodosa
7. Pemeriksaan penunjang
6 April 2017
Pemeriksaan Endokrinologi
Pemeriksaan Angka Satuan Nilai Normal
FT4 1,02 ng/dL 0,93 – 1,71
TSHs 2,44 uIU/mL 0,270 – 4,20

12 Juni 2017
Pemeriksaan Darah Lengkap
Pemeriksaan Angka Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13,5 gr/dl 12,00-16,00
Hematokrit 38 % 37,00-48,00
Leukosit 9,41 103ul 4,0 – 10,0
Trombosit 292 103ul 150 – 400
Eritrosit 4,54 106ul 4,00-6,00
Laju Endap Darah 76 mm/jam L : < 10 mm/jam
Masa pembekuan 830 Menit 4-12
Masa perdarahan 330 Menit 1-4
GDS 65,8 Mg/dl 80-199
SGOT 17,8 U/L 0,0 - 37,0
SGPT 15,0 U/L 0,0 – 41,0
 Urea 17,0 Mg/dL 15,0 – 43,2
Creat 0,74 Mg/dL 0,80 – 1,30
HbsAG Non reaktif Non reaktif

9 Juni 2017
Pemeriksaan FNAB
Bahan :
- FNAB
Makroskopik :
- Regio coli anterior (lateral sinitra), lesi ukuran 7x6 cm, padat, ikut gerakan menelan,
aspirat FNAB (2x) : cairan kecoklatan
Mikroskopik :
- Sediaan hapusan terdiri dari sebaran sel-sel hemosiderophage, foamy histosit dengan
latar belakang eritrosit. Tidak ditemukan sel epitel folikuler pada sediaan ini.
Kesimpulan :
LESI KISTIK DAPAT MENYOKONG KISTA THYROID