BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2017

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

STROKE HEMORAGIK
(HS)

OLEH

FARIHATUL FITRI,S.Ked

10542 0081 09

PEMBIMBING

dr. Hj NURHANI, Sp.S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA MEMENUHI TUGAS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : FARIHATUL FITRI
NIM : 10542 008109
Judul Laporan kasus : Stroke Hemoragik

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu
Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar

Makassar, 9 Maret 2017

Pembimbing,

dr. Hj Nurhani, Sp.S

PENDAHULUAN
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn . A Tgl Pemeriksaan : Maret 2017
Umur : 52 tahun Oleh Coas : Farihaul fitri, S.Ked
Jenis Kelamin : laki-laki poli : saraf
Pendidikan : SMA Masuk RS, Tgl : 09 Februari 2017
Pekerjaan : nelayan RS : Pelamonia
Alamat : Jl. Raya Allu/24 No. CM : 28 33 72

II. SUBYEKTIF (SUBJECTIVE)

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sakit kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien perempuan berumur 52 tahun datang ke poli saraf RS

TK.II PELAMONIA dengan keluhan Sakit kepala yang dirasakan sejak 5 hari

yang lalu.Sakit kepala dirasakan seperti ditekan-tekan mulai dari dahi hingga

kepala bagian tengah dan terasa berat terutama di daerah kepala bagian belakang

dan tengkuk. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak hanya pada satu sisi kepala,

tidak ada muntah. Pasien juga tidak ada mengeluhkan pandangan ganda,tidak ada

gangguan pada pendengaran, serta tidak ada telinga berdengung.

Pasien mengaku sudah sejak 3 hari ini pasien tidak nafsu makan dan susah

tidur.Pasien juga sering mengalami keluhan serupa jika pasien kelelahan ataupun

banyak pikiran. Sakit kepala sudah dialami sejak ±4 tahun terakhir dan hilang

dengan mengkonsumsi obat penghilang nyeri.

Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat keluhan serupa sejak ±4 tahun yang lalu

- Riwayat Demam (-)

- Riwayat trauma (-)

- Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang ibu rumah tangga, sehari-hari mengurus segala urusan rumah
dan kebutuhan keluarga

III. OBYEKTIF (OBJECTIVE)

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis :
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 86x /menit
Nafas : 20x /menit
Suhu : 36.4
Anemia : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
B. Status Internus :

Thoraks Paru : Dalam batas normal

Jantung : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Corpus Vertebrae :
Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
C. Status Psikiatri :
- Perasaan hati : dalam batas normal
- Perasaan berfikir : dalam batas normal
- Kecerdasan : dalam batas normal
- Memori : baik
- Psikomotor : tenang
D. Status Neurologis :
GCS 15 : E4 M6 V5
1. Kepala :
Bentuk : Normocephal
Penonjolan : -
2. Leher :
Sikap : Tegak
Pergerakan : dalam batas normal
Kaku Kuduk : -
3. Saraf Kranial (Nervus Kranialis) :
 Nervus I (Nervus Olfaktorius) : dalam batas normal
 Nervus II (Nervus Optikus)
Ketajaman Penglihatan : DBN DBN
Lapangan Penglihatan : DBN DBN
Melihat Warna : DBN DBN
 Nervus III, IV, VI (Nervus Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusens) :
Celah kelopak mata : Kanan Kiri

- Ptosis : - -
- Exoftalmus : - -
- Nistagmus : - -
Pupil :
- Bentuk/ukuran : Bulat Bulat
- Isokor/anisokor : Isokor Isokor
- Refleks Cahaya Langsung : + +
 - Refleks konsensuil :+ +
- Refleks akomodasi :+ +
Gerakan Bola mata
- Paresis ke arah :- -
 Nervus V (Nervus Trigeminus)
Sensibilitas wajah : dalam batas normal
Menggigit : dalam batas normal
Menguyah : dalam batas normal
Refleks masseter : dalam batas normal
Refleks kornea : dalam batas normal
 Nervus VII (Nervus Facialis)
Mengerutkan dahi : dalam batas normal
Menutup mata : dalam batas normal
Gerakan mimik : dalam batas normal
Bersiul : dalam batas normal
Pengecapan 2/3 lidah bagian depan : TDE
 NervusVIII (Nervus Vestibulocochlearis)
Suara berbisik : dalam batas normal
Test rinner : tidak dievaluasi
Test weber : tidak dievaluasi
 Nervus IX (Nervus Glosopharingeus)
Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :tidakdievaluasi
Sensibilitas faring : tidak dievaluasi
 Nervus X (Nervus Vagus)
Arcus faring : tidak dievaluasi
Berbicara : dalam batas normal
Menelan : dalam batas normal
Nadi : Reguler
 Nervus XI (Nervus Aksesorius)
Memalingkan kepala : dalam batas normal
Mengangkat bahu : dalam batas normal
  Nervus XII (Nervus Hipoglosus):
Pergerakan lidah : dalam batas normal
Tremor lidah : -
Atrofi lidah : -
Fasikulasi : -
Artikulasi : -
4. Badan dan Anggota Gerak
a. Badan
Bentuk kolumna vertebralis : tidak dievaluasi
Pergerakan kolumna vertebralis : tidak dievaluasi
Kanan Kiri
Refleks kulit perut atas : TDE TDE
Refleks kulit perut tengah: TDE TDE
Refleks kulit perut bawah : TDE TDE
Refleks kremaster : TDE TDE
Sensibilitas :
- Taktil : Normal Normal
- Nyeri : Normal Normal
- Suhu : TDE TDE
b. Anggota Gerak
1. Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
a. Motorik
-Pergerakan N N N N
- Kekuatan 5 5 5 5
- Tonus N N N N
- Refleks fisiologik
Biceps N N KPR N N
Triceps N N APR N N
Radius N N
Ulna N N
 - Refleks Patologik
Hoffmann-Tromner - / - Babinski - -
Chaddock - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Openheim - -
- Klonus : Paha - -
Kaki - -
- Tes Lasegue - -
- Tes Kernig - -
- Pentrik - -
- Kontrapetrik - -

b. Sensorik (Sensibilitas) :
Eksteroseptif
- Taktil : dalam batas normal dalam batas normal
- Nyeri : dalam batas normal dalam batas normal
- Suhu : tidak dievaluasi tidak dievaluasi
Proprioseptif
- Rasa Sikap :dalam batas normal dalam batas normal
- Rasa nyeri dalam : dalam batas normal dalam batas normal
Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi : dalam batas normal dalam batas normal
- Stereognosis : dalam batas normal dalam batas normal
2. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan :
- Cara berjalan : dalam batas normal
- Tes romberg : tidak dievaluasi
- Disdiadokokinesis : tidak dievaluasi
- Ataksia : tidak dievaluasi
- Rebound phenomena : tidak dievaluasi
- Dismetri : tidak dievaluasi
 3. Gerakan-gerakan abnormal :
- tremor : -
- athetosis : -
- mioklonus : -
- khorea : -
4. Alat vegetatif :
- Miksi : dalam batas normal
- Defekasi : dalam batas normal
- Ereksi : tidak dievaluasi
5. Fungsi Luhur :
- Memori : baik
- fungsi bahasa : baik
- Visuospasial : baik
- praksia : baik
- kalkulasi : baik

RESUME
S : Seorang pasien perempuan berumur 52 tahun datang ke poli saraf RS TK.II

PELAMONIA dengan keluhan Sakit kepala yang dirasakan sejak 5 hari yang

lalu.Sakit kepala dirasakan seperti ditekan-tekan mulai dari dahi hingga

kepala bagian tengah dan terasa berat terutama di daerah kepala bagian

belakang dan tengkuk. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak hanya pada

satu sisi kepala, tidak ada muntah. Pasien juga tidak ada mengeluhkan

pandangan ganda,tidak ada gangguan pada pendengaran, serta tidak ada

telinga berdengung. Nafsu makan berkurang dan susah tidur.keluhan serupa

dialami jika pasien kelelahan ataupun banyak pikiran. Sakit kepala sudah

dialami sejak ±4 tahun terakhir dan hilang dengan mengkonsumsi obat

penghilang nyeri.
O : TD : 110/80 mmHg N : 86x /menit
P : 20x /menit S : 36.4
GCS : E4M6V5
Kaku kuduk (-)
FKL : dalam batas normal
Nn. Cranial : dalam batas normal
Motorik :
P :- - K: 5 5 T: N N
- - 5 5 N N

Refleks fisiologi
Biceps N N KPR N N
Triceps N N APR N N

Refleks patologik
Hoffmann-tromner : - / - Gordon : - / -
Babinski : -/- Openheim : - / -
Chaddock : -/ - Schaefer : - / -
Sensorik : Eksteroproprioseptif : dalam batas normal
Proprioseptif : dalam batas normal
Otonom : BAB : lancar
BAK : lancar

IV. ASSESSMENT (DIAGNOSA KERJA)

 Diagnosis Klinis : Tension Type Headache
 Diagnosis Topis : Myofascial
 Diagnosis Etiologi : Psikis

V. DIAGNOSA BANDING
 Migrain
 Cluster headache
VI. PLANNING (RENCANA AWAL)
A. TERAPI :
 Paracetamol 300 mg
 Ericaf ½ tab
 Diazepam 1 mg
 Amitriptilin 6,25 mg
(m.f.pulv dtd da in caps)
 Omeprazole 1x1
 Neurodex 1x1

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium : -
2. Pemeriksaan radiologi dan lain-lain : -

VII. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : bonam
- Quo ad sanationem : bonam
 DISKUSI
DEFINISI NYERI KEPALA
ETIOLOGI

GAMBARAN KLINIS
Anamnesa

Pemeriksaan Fisik

DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
 .
2. Studi Imaging

PENATALAKSANAAN
Penanganan :

Terapi Farmakologik:

Terapi non-farmakologik
PROGNOSIS

Anamnesa
Kasus
 Nyeri kepala dirasakan sejak 5 
hari sebelum masuk rumah sakit.
 Nyeri dirasakan seperti ditekan-
tekan.
Teori
Anamnesa pada TTH sering ditemukan:
o Durasi 30 menit sampai 7 hari
o Dengan gambaran nyeri seperti "fullness,"
"tightness/squeezing," "pressure," or
 Nyeri dimulai dari dahi hingga
kepala bagian tengah dan terasa
berat terutama di daerah kepala
bagian belakang dan tengkuk.
 Nyeri dirasakan terus menerus
dan tidak hanya pada satu sisi
kepala.
 Tidak ada muntah, namun ada
mual dan penurunan nafsu makan
 Tidak ada fotophobia ataupun
fonophobia
 Susah tidur
 Pasien mengaku sering
mengalami keluhan serupa jika
pasien kelelahan ataupun banyak
pikiran.
Pemeriksaan fisik
Kasus
• Tidak ditemukan adanya kelainan
• Vital sign dalam batas normal
• Tidak ditemukan adanya defisit
neurologis
"bandlike/viselike”
o Otot tegang dan seperti terikat pada region
leher, occipital serta frontal
o Bilateral dan occipitonuchal atau nyeri
bifrontal
o Tidak ada mual muntah (kadang terjadi
anorexia)
o Photophobia dan phonophobia
o Insomnia
o Kadang disertai stress emosional dan rasa
cemas berlebihan
Teori
Pada pemeriksaan fisik sulit ditemukan penyebab
dari nyeri kepala dari TTH.
 Vital sign normal
 Pemeriksaan neurologis normal
 Otot tegang dan nyeri pada daerah perikranial
atau leher (tidak selalu)
 Nyeri pada penekanan arteri temporalis dan
daerah trigger zone (tidak selalu)
Pemeriksaan Penunjang
Kasus
 Tidak dilakukan pemeriksaan
laboratorium
 Tidak dilakukan pemeriksaan
Neuroimaging
Penatalaksanaan
Kasus
 Paracetamol 300 mg
 Ericaf ½ tab
 Diazepam 1 mg
 Amitriptilin 6,25 mg
(m.f.pulv dtd da in caps)
 Omeprazole 1x1
 Neurodex 1x1
Prognosa
Kasus
Bonam
Teori
 Diagnosis tension headache adalah dari klinis.
Seperti nyeri kepala primer lainnya, tidak ada
test diagnostik spesifik untuk tension headache.
 Indikasi neuroimaging jika nyeri kepala
atipikal atau berhubungan dengan abnormalitas
pada pemeriksaan neurologis.
Teori
 Prinsip pengobatan adalah pedekatan psiklogik
(psikoterapi), fisiologik (relaksasi) dan
farmakologik (analgesik, sedativa dan minor
transquilizers).
 Analgesik seperti aspirin atau acetaminophen
atau NSAID lain yang sangat membantu, tetapi
hanya untuk waktu yang singkat
Teori
TTH merupakan nyeri kepala yang selalu kambuh,
akan tetapi nyeri kepala ini tidak berbahaya.TTH
dapat sembuh sempurna bila penyebabnya di
hilangkan