Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENDAFTARAN

NATIONAL PAPER COMPETITION 2019


“PeranMahasiswadalamMengoptimalkanPotensiLokalUntukMenghadapiR
evolusiIndustri 4.0”

1. BIODATA KETUA

Nama :
NIM :
Jurusan/Falkutas :
Tempat, TanggalLahir :
JenisKelamin :
Email :
No. HP :

Pas Photo

3x4

Foto/ Scan KartuTandaMahasiswa


(KTM)
2. BIODATA ANGGOTA 1
Nama :
NIM :
Jurusan/Falkutas :
Tempat, TanggalLahir :
JenisKelamin :
No. HP :

Pas Photo

3x4

Foto/ Scan KartuTandaMahasiswa


(KTM)
3. BIODATA ANGGOTA 2
Nama :
NIM :
Jurusan/Falkutas :
Tempat, TanggalLahir :
JenisKelamin :
No. HP :

Pas Photo

3x4

Foto/ Scan KartuTandaMahasiswa


(KTM)
4. KETERANGAN
JUDUL KARYA TULIS
(isidisini)
Sub Tema

AsalInstitusi
Kota/Kabupaten
Provinsi

Saya yang bertandatangan di bawahinimenyatakanbahwa data yang


sayasampaikanadalahbenar.DenganinisayamenyatakanikutsertadalamlombaNational
Paper Competition 2019danmenyetujuisemuasyaratdanketentuanlomba yang
diterapkanolehpanitia.

Kota, Tanggal Bulan Tahun

(NamaKetua Tim)
(NIM)

Anda mungkin juga menyukai